Badanie naprawy przepukliny okołoprzełykowej za pomocą błony podśluzowej jelita cienkiego (PEH)

Tradycyjnie przepukliny okołoprzełykowe były leczone przez torakotomię lub laparotomię z chorobowością około 20% i śmiertelnością 2%.1,2 Pojawienie się i późniejsza popularyzacja operacji antyrefluksowych metodą małoinwazyjną doprowadziła do powstania podobnego (laparoskopowego) podejścia do leczenia przepuklin okołoprzełykowych. Takie podejście wymagało wycięcia worka, dokładnej mobilizacji przełyku, pierwotnego zamknięcia rozworu i fundoplikacji Nissena. 3,4 Wydaje się, że laparoskopia ma niektóre zalety torakotomii (łatwiejszy dostęp do rozworu przełykowego, preparowanie przełyku pod bezpośrednim widzeniem i możliwa duża mobilizacja przełyku) oraz niektóre zalety laparotomii (mniejsza chorobowość, nie ma potrzeby zapadania płuca, nie ma potrzeby pooperacyjnego drenowania klatki piersiowej). W rzeczywistości większość PEH jest obecnie naprawiana za pomocą podejścia laparoskopowego.

Hashemi i wsp. w 2000 roku donieśli, że u pacjentów, którzy przeszli naprawę przepukliny okołoprzełykowej metodą laparoskopową, odsetek nawrotów był wyższy niż u pacjentów operowanych przez torakotomię i laparotomię.5 Jedyne inne badanie porównujące otwarte i laparoskopowe leczenie wykazało większą częstość nawrotów w grupie otwartej naprawy (8% vs. 0%),6 ale również opierało się wyłącznie na objawach. Seria przypadków LPEHR, w których ocenia się nawracającą przepuklinę rozworu przełykowego za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego lub endoskopii, wykazała, że ​​​​częstość nawrotów wynosi od 12 do 42%,3,5,7 co sugeruje znaczne pole do poprawy.

Nie jest zaskakujące, że pierwotna naprawa przepukliny rozworu przełykowego przez zszycie filarów przepony pod napięciem wiąże się ze znacznym ryzykiem przerwania. Wraz z rozwojem i szerokim zastosowaniem materiałów siatkowych do beznapięciowej naprawy przepuklin pachwinowych i brzusznych, wielu chirurgów zastosowało technikę beznapięciowego zamykania przepuklin rozworu przełykowego siatką. Dwa randomizowane badania wykazały znaczne zmniejszenie częstości nawrotów dzięki zastosowaniu siatki syntetycznej w dużych naprawach przepukliny rozworu przełykowego.8,9 Istnieją jednak potencjalne problemy związane z użyciem siatki syntetycznej w dynamicznej przerwie, takie jak erozja siatki, owrzodzenie, zwężenie i dysfagia.9,10,11 Ostatnio opracowano szereg biomateriałów do naprawy przepuklin. Ich idea polega na tym, że biologiczne rusztowanie, zwykle zawierające zewnątrzkomórkowy kolagen, służy jako tymczasowa matryca, wzmacniając w ten sposób naturalne zamknięcie przepukliny.12,13 Jedna taka siatka pochodzi z podśluzówki jelita cienkiego świni (SIS) (Cook Surgical Indianapolis, IN). Badanie pilotażowe wykorzystujące SIS do naprawy PEH sugerowało, że jest to bezpieczne i prawdopodobnie skuteczne w zmniejszaniu nawrotów.14 Następnie zorganizowaliśmy i przeprowadziliśmy wieloośrodkowe randomizowane badanie porównujące pierwotną naprawę odnóży i wzmocnienie pierwotnej naprawy siatką SIS podczas laparoskopowej naprawy PEH. Wyniki po 6 miesiącach od operacji wykazały prawie 3-krotne zmniejszenie odsetka nawrotów po zastosowaniu siatki (26% do 9%).15 Ponadto nie stwierdzono powikłań związanych z siatką, takich jak dysfagia, infekcja lub nadżerki. Wyniki te spotkały się z umiarkowanym entuzjazmem w środowisku chirurgów. Jedynym pytaniem, które zadaje sobie wielu chirurgów, jest to, czy naprawa rozworu przy pomocy podpór jest trwała. Aby odpowiedzieć na to pytanie, musimy przeprowadzić dłuższą obserwację tych pacjentów.

Celem niniejszej pracy jest ustalenie, czy zastosowanie SIS do wzmocnienia zamknięcia rozworu przełykowego u pacjentów z przepuklinami okołoprzełykowymi skutkuje mniejszą częstością nawrotów po 2,5-5 latach od operacji i poprawia wyniki leczenia, bez wzrostu wskaźnik komplikacji.