Studie av paraesofageal bråckreparation med tunntarmssubmucosa (PEH)

Traditionellt reparerades paraesofageala bråck genom torakotomi eller laparotomi med sjuklighet runt 20 % och mortalitet på 2 %.1,2 Tillkomsten och senare popularisering av antirefluxoperationer via den minimalt invasiva metoden ledde till utvecklingen av ett liknande (laparoskopiskt) tillvägagångssätt för behandling av paraesofageal bråck. Detta tillvägagångssätt krävde excision av säcken, en grundlig esofagusmobilisering, primär stängning av hiatus och en Nissen fundoplication. 3,4 Laparoskopi verkar ha några av fördelarna med torakotomi (hiatus kan nås lättare, matstrupen kan dissekeras under direkt syn och hög mobilisering av matstrupen är möjlig) och några av fördelarna med laparotomi (mindre sjuklighet, inget behov av att kollapsa lungan, inget behov av postoperativ bröstslang). Faktum är att de flesta PEH för närvarande repareras via en laparoskopisk metod.

Hashemi et al rapporterade år 2000 att patienter som hade reparerat ett paraesofagealt bråck via den laparoskopiska metoden hade en högre återfallsfrekvens jämfört med de som opererades via torakotomi och laparotomi.5 Den enda andra studien som jämförde öppen och laparoskopisk reparation visade en högre incidens av återfall i den öppna reparationsgruppen (8 % mot 0 %),6 men baserades också enbart på symtom. Fallserier av LPEHR som utvärderar återkommande hiatalbråck genom röntgen eller endoskopi har funnit att återfallsfrekvensen ligger mellan 12-42 %,3,5,7 vilket tyder på betydande utrymme för förbättring.

Det är inte förvånande att primär reparation av det paraesofageala hiatala bråcket genom att sy ihop membranets pelare under spänning löper betydande risk för avbrott. Med utvecklingen och bred tillämpning av nätmaterial för spänningsfri reparation av inguinala och ventrala bråck, har många kirurger tillämpat tekniken med spänningsfri stängning med ett nät på hiatalbråcket. Två randomiserade studier har visat en signifikant minskning av återfallsfrekvensen genom att använda syntetiskt nät vid reparationer av stora hiatalbråck.8,9 Det finns dock potentiella problem som introduceras genom att använda syntetiskt nät vid den dynamiska uppehållet som näterosion, sårbildning, striktur och dysfagi.9,10,11 På senare tid har ett antal biomaterial utvecklats för bråckreparation. Tanken bakom dem är att en biologisk ställning, vanligen innehållande extracellulärt kollagen, fungerar som en tillfällig matris och på så sätt stärker en naturlig bråckförslutning.12,13 Ett sådant nät är härlett från gris tunntarmssubmucosa (SIS) (Cook Surgical Indianapolis, IN). En pilotstudie med SIS för PEH-reparation antydde att det var säkert och möjligen effektivt för att minska återfall.14 Vi organiserade och genomförde sedan en randomiserad multicenterstudie som jämförde primär reparation av crura och stöttning av en primär reparation med SIS-nät under laparoskopisk PEH-reparation. Resultaten 6 månader efter operationen visade en nästan 3-faldig minskning av återfallsfrekvensen med användning av mesh (26% till 9%).15 Dessutom fanns det inga meshrelaterade komplikationer såsom dysfagi, infektion eller erosion. Dessa resultat har mötts med dämpad entusiasm inom det kirurgiska samhället. Den enda frågan i många kirurgers medvetande är huruvida en stödd reparation av hiatusen är hållbar. För att svara på denna fråga måste vi slutföra en längre uppföljning av dessa patienter.

Syftet med denna studie är att avgöra om användningen av SIS för att förstärka stängningen av hiatus hos patienter med paraesofageal bråck resulterar i en lägre återfallsfrekvens 2,5-5 år efter operationen, och resulterar i förbättrade resultat, utan en ökning av komplikationsfrekvens.