Studie van para-oesofageale hernia-reparatie met submucosa van de dunne darm (PEH)

Traditioneel werden para-oesofageale hernia's hersteld door thoracotomie of laparotomie met morbiditeit rond de 20% en mortaliteit van 2%.1,2 De komst en latere popularisering van antirefluxoperaties via de minimaal invasieve benadering leidde tot de ontwikkeling van een vergelijkbare (laparoscopische) benadering voor de behandeling van para-oesofageale hernia. Deze aanpak vereiste de excisie van de zak, een grondige slokdarmmobilisatie, primaire sluiting van de hiatus en een Nissen-fundoplicatie. 3,4 Laparoscopie lijkt enkele voordelen van thoracotomie te hebben (de hiatus is gemakkelijker toegankelijk, de slokdarm kan onder direct zicht worden ontleed en hoge mobilisatie van de slokdarm is mogelijk) en enkele voordelen van de laparotomie (minder morbiditeit, geen noodzaak om de long in te klappen, geen postoperatieve thoraxslang nodig). In feite worden de meeste PEH momenteel gerepareerd via een laparoscopische benadering.

Hashemi et al meldden in 2000 dat patiënten die een herstel van een para-oesofageale hernia hadden ondergaan via de laparoscopische benadering een hoger recidiefpercentage hadden in vergelijking met patiënten die waren geopereerd via thoracotomie en laparotomie.5 De enige andere studie waarin open en laparoscopische reparatie werden vergeleken, toonde een hogere incidentie van recidief aan in de open reparatiegroep (8% vs. 0%),6 maar was ook uitsluitend gebaseerd op symptomen. Casusreeksen van LPEHR die recidiverende hiatale hernia evalueren door middel van röntgenfoto's of endoscopie, hebben vastgesteld dat het recidiefpercentage tussen 12-42% ligt,3,5,7 wat suggereert dat er aanzienlijke ruimte voor verbetering is.

Het is niet verwonderlijk dat primair herstel van de para-oesofageale hiatale hernia door de pijlers van het diafragma onder spanning aan elkaar te hechten een aanzienlijk risico op verstoring met zich meebrengt. Met de ontwikkeling en brede toepassing van mesh-materialen voor spanningsvrij herstel van lies- en ventrale hernia's, hebben veel chirurgen de techniek van spanningsvrij sluiten met een mesh toegepast op de hiatale hernia. Twee gerandomiseerde onderzoeken hebben een significante vermindering van het aantal recidieven aangetoond door het gebruik van synthetische mesh bij reparaties van grote hiatale hernia's.8,9 Er zijn echter potentiële problemen die worden veroorzaakt door het gebruik van synthetische mesh bij de dynamische onderbreking, zoals erosie van de mesh, ulceratie, strictuur en dysfagie.9,10,11 Onlangs zijn er een aantal biomaterialen ontwikkeld voor herniaherstel. Het idee erachter is dat een biologische scaffold, die meestal extracellulair collageen bevat, als tijdelijke matrix dient en zo een natuurlijke herniasluiting versterkt.12,13 Eén zo'n gaas is afgeleid van submucosa van de dunne darm van varkens (SIS) (Cook Surgical Indianapolis, IN). Een pilootstudie waarbij SIS werd gebruikt voor PEH-reparatie suggereerde dat het veilig was en mogelijk effectief in het verminderen van recidief.14 Vervolgens organiseerden en voerden we een multicenter gerandomiseerde studie uit waarin primair herstel van de crura werd vergeleken met het ondersteunen van een primair herstel met SIS-mesh tijdens laparoscopische PEH-reparatie. De resultaten na 6 maanden na de operatie toonden een bijna drievoudige vermindering van het recidiefpercentage bij het gebruik van mesh (26% tot 9%).15 Bovendien waren er geen mesh-gerelateerde complicaties zoals dysfagie, infectie of erosie. Deze resultaten zijn met getemperd enthousiasme ontvangen in de chirurgische gemeenschap. De enige vraag in de hoofden van veel chirurgen is of ondersteunde reparatie van de hiaat duurzaam is. Om deze vraag te beantwoorden, moeten we de follow-up op langere termijn bij deze patiënten voltooien.

Het doel van deze studie is om te bepalen of het gebruik van SIS om de sluiting van de hiatus bij patiënten met para-oesofageale hernia te versterken, resulteert in een lager recidiefpercentage 2,5-5 jaar na de operatie, en resulteert in verbeterde resultaten, zonder toename van de complicaties.