Doxycyklin u lymfangoleiomyomatózy (LAM)

souhrn

Provedeme dvouletou dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii doxycyklinu u 40 pacientů s LAM. Hlavními cílovými body bude změna FEV1, další měřítka účinnosti, bezpečnosti a dávky potřebné k potlačení aktivity MMP. Po klinickém hodnocení, plicních funkcích, kyvadlové chůzi, hodnocení kvality života, krevních testech, MMP v séru a moči (nazývané úplné hodnocení) a výchozí RTG pacienti budou randomizováni k doxycyklinu 50 mg jednou denně nebo placebu. Pacienti budou posouzeni ve 2 týdnech pro bezpečnostní screening, každé 3 měsíce pro klinické hodnocení a spirometrii a po 12 a 24 měsících pro úplné hodnocení. Po 3 měsících bude provedena zymografie moči, aby se zjistilo, zda jsou MMP přítomny v moči v předepsané dávce. Po třech měsících od provedení zymografie moči bude dávka doxycyklinu zvýšena na 100 mg dvakrát denně. Aby se předešlo odepření léčby u pacientů, u kterých došlo k rychlému poklesu, budou pacienti, u kterých ve dvou případech došlo buď k poklesu výchozí hodnoty FEV1 o 300 ml nebo poklesu klidového SaO2 o 3 %, posouzeni nezávislým odborníkem (AET). Pacienti, kteří dostávají placebo, dostanou možnost doxycyklinu podle protokolu. Ti, kteří dostávají doxycyklin, mají možnost pokračovat ve studii nebo odstoupit. Tito pacienti a pacienti, kteří byli vyřazeni z důvodu rekurentního pneumotoraxu, zvýšeného chylózního výpotku nebo krvácejícího angiomyolipomu, budou zahrnuti do složeného bezpečnostního cílového bodu a analyzováni na základě záměru léčit. Výpočty síly založené na retrospektivních kohortách (Johnson a Tattersfield 1999) ukazují, že 20 pacientů na skupinu poskytne 80% sílu k detekci rozdílu FEV1 o 70 ml/rok na základě předpokládané SD pro pokles FEV1 o 75 ml/rok. Průměrný sklon regresních čar pro FEV1 a FVC plus změna DLCO, vzdálenost kyvadlové chůze a QoL ve skupinách s doxycyklinem a placebem budou porovnány pomocí parametrické nebo neparametrické analýzy v závislosti na datech, času do složeného bezpečnostního koncového bodu pomocí Caplan-Meierovy analýzy , komplikace a nežádoucí příhody testem Chi Square.

1. Úvod

Lymfangioleiomyomatóza Lymfangioleiomyomatóza (LAM) je onemocnění plic a lymfatických uzlin, které se může vyskytovat sporadicky nebo ve spojení s komplexem tuberózní sklerózy (TSC). Onemocnění je vzácné, vyskytuje se u 1-2/milionu populace, ale až u 40 % žen s TSC LAM postihuje téměř výhradně ženy, obvykle se rozvíjí před menopauzou. Onemocnění je charakterizováno progresivní plicní cystickou změnou, recidivujícím pneumotoraxem, chylózními pleurálními kolekcemi a ve většině případů progresivním respiračním selháním. Mezi břišní projevy způsobené obstrukcí a dilatací axiálních lymfatických cest patří lymfadenopatie, cystické lymfatické masy (lymfangioleiomyomy), chylózní ascites a angiomyolipom (benigní nádor). Přežití u LAM je 70 90 % po 10 letech, i když je to velmi variabilní, protože byly popsány dlouhodobé přeživší. Diagnóza se provádí kombinací klinických příznaků a počítačové tomografie nebo v případě pochybností plicní biopsií. U pacientek s rychle progredujícím onemocněním byla použita hormonální léčba (převážně progesteron), ačkoliv její použití nepodporují žádné spolehlivé důkazy. Jinak je léčba zaměřena na komplikace včetně pneumotoraxu, chylózních kolekcí a mimoplicních projevů. Jedinou léčbou těžké LAM je v současnosti transplantace plic (Johnson 2006). Nedávno identifikace abnormalit v genech komplexu tuberózní sklerózy (TSC) u sporadických a TSC spojených LAM identifikovala dysregulaci mTOR dráhy u LAM (Carsillo, Astrinidis et al. 2000; Sato, Seyama et al. 2002) a vedla ke klinickým studie inhibitorů mTOR, jako je rapamycin u LAM a TSC. V době psaní tohoto článku nebyly hlášeny, ale zdají se být slibné.

Základní a předběžné údaje Cystická destrukce plic je charakteristickým znakem plicní LAM a obecně vede k respiračnímu selhání v různém časovém období (Johnson 2006). Nadměrná aktivita proteáz včetně elastázy, trypsinu a matrixových metaloproteináz (MMP) je zodpovědná za destrukci parenchymu u emfyzému a dalších plicních onemocnění. MMP jsou rodinou proteolytických enzymů závislých na zinku s proteolytickými aktivitami proti proteinům extracelulární matrix. MMP jsou nadměrně exprimovány u zánětlivých a neoplastických onemocnění, kde kromě zpracování extracelulární matrice mají také roli v metastázování, angiogenezi, aktivaci a inaktivaci růstového faktoru (Stamenkovic 2003). MMP -1, -2 a -9 se podílejí na sekvenčním trávení kolagenu a želatiny a jsou silně exprimovány ve stěnách cyst, kde se předpokládá, že přispívají k destrukci parenchymu u LAM (Matsui, Takeda et al. 2000). Dále, MMP mohou být detekovány želatinovou zymografií v moči pacientů s LAM, ale ne kontrol. Doxycyklin je tetracyklinové antibiotikum běžně používané v klinické praxi. Kromě svého antimikrobiálního účinku inhibuje syntézu a aktivitu několika MMP a inhibuje proliferaci řady typů buněk včetně hladkého svalstva tepen, rakovinných buněk a rakovinových modelových systémů (Bendeck, Conte a kol. 2002; Duivenvoorden, Popovic a kol. 2002, Onoda, Ono a kol., 2004). V předběžných experimentech jsme prokázali, že primární buňky odvozené od LAM a angiomyolipomové buňky produkují MMP-2 a -7 a že exprese a proliferace MMP v těchto buňkách je inhibována doxycyklinem.

Předběžná klinická data doxycyklinu u LAM V předběžné otevřené studii doxycyklinu (50 - 100 mg qds) u 10 pacientů s LAM zlepšil doxycyklin vzdálenost 6 minut chůze) a Borgovo skóre dyspnoe (Glassberg et al. Údaje prezentované na Mezinárodní výzkumné konferenci LAM Foundation, Cincinnati Ohio 2006). V jediné kazuistice Moses et al. pozorovali zlepšení FEV1 a okysličení během cvičení u pacienta s LAM léčeného 100 mg doxycyklinu denně (Moses, Harper et al. 2006). V obou těchto případech byly MMP-2 a -9 zpočátku přítomny v moči pacienta a po léčbě doxycyklinem byly nedetekovatelné. Ve studii se 14 pacienty je známo, že doxycyklin 100 mg dvakrát denně poskytuje průměrnou plazmatickou koncentraci 4,41 µg/ml (rozmezí 1,9-9,4 ug/ml) (Prall, Longo et al. 2002).

Specifické problémy v klinických studiích osiřelých nemocí a zdůvodnění návrhu studie Studium osiřelých nemocí představuje specifické problémy, konkrétně omezený počet dostupných pacientů, široké geografické rozložení a nízkou prioritu financování kvůli vnímanému slabému ekonomickému přínosu. Pacienti jsou dobře informováni o potenciálním vývoji díky skupinám pacientů a informacím založeným na internetu (Tattersfield a Glassberg 2006) a mohou získat potenciální léčbu „off label“, což znemožní definitivní výzkumné studie. Vzhledem k tomu, že LAM je vzácná, jsou pro studie nutné kohorty získané z široké oblasti, aby bylo dosaženo adekvátního výkonu. Máme 15 let zkušeností s výzkumem LAM a z naší britské databáze LAM odhadujeme, že ve Spojeném království je přibližně 120 pacientů. V současné době provádíme otevřenou studii sirolimu u LAM a tuberózní sklerózy (TESSTAL, studie účinnosti a bezpečnosti sirolimové (rapamycinové) terapie pro renální angiomyolipomy u pacientů s komplexem tuberózní sklerózy a sporadickou lymfangioleiomyomatózou). To zahrnovalo šest pacientů s LAM, u kterých jsme zjistili, že jsou dobře motivovaní a budou cestovat na velké vzdálenosti za studijními návštěvami (včetně Cornwallu, Kentu a Perthu). Navzdory známým nepříznivým účinkům rapamycinu se studie zúčastnilo šest z osmi vhodných pacientů (tj. s LAM a angiomyolipomem) pozvaných pacientů. Současný protokol studie byl navržen jako jednoduchý protokol, který zahrnuje většinu pacientů s LAM a má sledování, které je podobné běžné klinické péči, což, jak doufáme, usnadní nábor. Kromě toho je protokol méně náročný než protokol studie TESSTAL. Protože většinu pacientů známe prostřednictvím naší databáze nebo klinických kontaktů, očekáváme, že nábor bude dokončen do šesti měsíců.

Navrhnout definitivní studii je obtížné bez odhadu pravděpodobné velikosti účinku, pokud je tento velký, jak naznačuje jedna kazuistika (Moses, Harper et al. 2006), je zapotřebí malý počet pacientů. Pokud je malý, jak se a priori zdá pravděpodobnější, je zapotřebí větší počet pacientů vyžadujících evropskou spolupráci a podstatně větší finanční prostředky. Navrhli jsme proto pragmatickou pilotní studii využívající jedinou geografickou populaci s jednoduchým, levným protokolem, který bude sloužit několika funkcím, konkrétně k: (1) určení optimální dávky doxycyklinu potřebné k potlačení produkce MMP. (2) definovat bezpečnostní profil doxycyklinu u LAM. (3) poskytnout důkaz o účinnosti a velikosti účinku. (4) poskytnout údaje, které pomohou optimalizovat návrh a logistiku budoucích zkoušek.

2 Studijní záměry

Hypotéza Doxycyklin zabrání destrukci tkáně závislé na matricové metaloproteináze u lymfangioleiomyomatózy (LAM), čímž zachová funkci plic, zátěžovou kapacitu a kvalitu života.

Provedeme randomizovanou placebem kontrolovanou studii doxycyklinu na míru poklesu FEV1 během dvou let proti odpovídajícímu placebu. Tato studie bude:

1. určit optimální dávku doxycyklinu potřebnou k potlačení produkce MMP.
2. definovat bezpečnostní profil doxycyklinu u LAM.
3. poskytnout důkaz o účinnosti a velikosti účinku.
4. poskytnout data, která pomohou optimalizovat návrh a logistiku budoucích zkoušek.

Se získanými údaji budeme mít silnou pozici pro to, abychom požádali o evropské financování pro celoevropskou studii, pokud by to bylo stále nutné.

3 Plán vyšetřování

Populace pacientů a nábor

Čtyřicet pacientů se sporadickou LAM nebo TSC-LAM bude rekrutováno z britské databáze LAM, doporučení lékařů, LAM Action (skupina pacientů pro ženy s LAM) a Asociace tuberózní sklerózy. Pacienty bude hlavní zkoušející kontaktovat poštou. Potenciální účastníci obdrží předběžný informační list a odpovědní list pro vrácení předplacenou poštou. Těm, kteří projeví potenciální zájem o účast, bude nabídnut osobní pohovor s jedním z lékařů studie za účelem posouzení způsobilosti, zodpovězení otázek, získání podrobností o všech lékařích zapojených do jejich péče a získání písemného souhlasu před zařazením. Předpokládáme, že nábor bude dokončen do 12 měsíců od zahájení studie.