Diagnostika extraezofageálního refluxu pomocí systému Restech

Úvod Problematika vztahu mezi některými ORL onemocněními (zadní laryngitida, granulomy hlasivek, globus pharyngeus a další) a extraezofageálním refluxem (EER), který je spojen s průnikem refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače, byl studován intenzivněji zejména v posledních několika letech. Zlatým standardem v diagnostice EER zůstává dvoukanálová 24hodinová pH-metrie. Metodika tohoto postupu byla v posledních letech standardizována a výrazně se liší od jícnové pH-metrie prováděné gastroenterology (horní sonda je obvykle umístěna nad úrovní horního jícnového svěrače). pH-metrie nám umožňuje sledovat zejména vliv EER na onemocnění jícnu a hypofaryngu. Neexistence jednoduché a citlivé metody byla bariérou v podrobnějším zkoumání vztahů mezi EER a proximálněji umístěnými částmi horních cest dýchacích (nosohltan, dutina nosní a vedlejší nosní dutiny, dutina středoušní). Problém „klasických“ pH-metrických sond spočívá v tom, že pokud není senzor zakrytý sliznicí, vysychá a záznam není přesný.

Systém Restech byl představen před dvěma lety s cílem zlepšit diagnostiku EER v orofaryngu a nosohltanu. Senzor velmi citlivé antimonové sondy je umístěn na špičce katétru 1,5 mm, který se zavádí nosem za uvulou (přesné umístění je řízeno pomocí osvětlovacího konce katetru). Vysoká citlivost tohoto přístroje umožňuje měřit nejen pH kapaliny, ale i malých kapek aerosolu - tzv. aerosolový reflux. Vyšetření trvá 24 hodin, data jsou bezdrátově přenášena do záznamového zařízení. Byla také definována normativní data nesymptomatické skupiny. Výhodou této metody ve srovnání s dvousondovou 24hodinovou pH-metrií je vyšší citlivost, snadnější provedení a lepší compliance populace pacientů. Stále však chybí širší srovnávací data pro různé patologické stavy.

EER je považována za jeden z možných faktorů, které mohou přispět ke vzniku nebo zhoršení stávající chronické rinosinusitidy (CHR). Je známou skutečností, že část pacientů s CHR podstupujících endonazální operaci trpí časnou recidivou onemocnění. DelGaudio pomocí 3-kanálové pH-metrie zjistil, že dospělí pacienti s refrakterní nebo recidivující chronickou rinosinusitidou mají významně vyšší počet nazofaryngeálních refluxů ve srovnání s populací pacientů, kteří po chirurgické léčbě nevykazují žádné příznaky; a doporučuje antirefluxní terapii jako součást léčby u pacientů s refrakterní chronickou rinosinusitidou. Stejný názor podporuje i další autor Pincus, který ve své klinické studii potvrdil dobrý účinek inhibitorů protonové pumpy v léčbě takových pacientů. Podle EPOS (European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007) je vztah mezi EER a chronickou rinosinusitidou v současnosti na úrovni důkazů III. stupně. EPOS také shrnuje skutečnost, že u pacientů s chronickou rinosinusitidou a pH-metrií prokázanou EER dochází k signifikantně častěji zmírnění příznaků po antirefluxní terapii. V tomto ohledu EPOS doporučuje další klinické vyšetření tohoto problému.

Lze předpokládat, že systém Restech umožňuje přesnější diagnostiku pacientů (ve srovnání s pH-metrií), tento systém však nebyl v ČR ani v zahraničí v diagnostice EER u pacientů s CHR testován. . Pokud se navrhovaný vztah potvrdí, bude to znamenat dramatickou změnu v procesu léčby u části pacientů s CHR, trpících současně EER („naléhavější“ doporučení antirefluxní terapie, zejména u pacientů s recidivou a žáruvzdorné CHR).

V minulosti bylo prokázáno, že část populace pacientů s obtížně kontrolovatelným astmatem bronchiale trpí také EER a že tito pacienti velmi profitují z léčby pomocí inhibitorů protonové pumpy. Také část pacientů s CHR trpí astmatem bronchiale nebo kompletním ASA syndromem. Je možné předpokládat, že EER s negativním dopadem na astma bronchiale může mít podobný negativní vliv na CHR. Vzájemné vztahy mezi EER, CHR a astma bronchiale nebyly důkladně studovány; jedním z cílů navrhovaného projektu je také prozkoumat tyto vztahy.

Cíle projektu

• určit, jak často je EER přítomna v populaci pacientů s CHR

• porovnat výskyt EER ve třech skupinách pacientů

  1. CHR bez nosní polypózy, bez astma bronchiale nebo ASA syndromu
  2. CHR s nosní polypózou, bez astma bronchiale nebo ASA syndromu
  3. CHR s nosní polypózou a astma bronchiale a/nebo ASA syndromem

Pracovní hypotézy

1. Část pacientů s CHR má signifikantní patologickou EER pronikající do nosohltanu (výrazně vyšší počet epizod EER ve srovnání s asymptomatickou populací)
2. EER je častější u pacientů s CHR a souběžným astmatem bronchiale nebo ASA syndromem

Metodika Projekt je koncipován jako prospektivní studie, která je v souladu s principy a politikami Helsinské deklarace a byla schválena Etickou komisí.

Pacienti: Pacienti budou zařazeni do studie na rinologické ambulanci ORL oddělení FN Ostrava.

Do studie bude během 4 let zařazeno celkem 90 pacientů: 30 pacientů s CHR bez nosní polypózy, bez astma bronchiale nebo syndromu ASA, 30 pacientů s CHR s nosní polypózou, bez astma bronchiale nebo syndromu ASA a 30 pacientů trpící CHR s nosní polypózou a astma bronchiale a/nebo syndromem ASA Kritéria zařazení: 1/ věk (18-60 let), 2/ podpis informovaného souhlasu. Vstupní vyšetření: Pacienti zařazení do studie budou požádáni o vyplnění dotazníku (věk, pohlaví, tělesná hmotnost, tělesná výška, kuřácké návyky, astma bronchiale nebo syndrom ASA, doba léčby CHR, počet endonazálních operací v minulosti ), dále vyplní dotazník příznaků Reflux (dotazník sloužící ke stanovení příznaků typických pro EER), zaznamená se skóre nálezu refluxu (nálezy v hrtanu typické pro EER) a stupeň polypózy (1.-3.).

24hodinové monitorování pH nosohltanu pomocí systému Restech: Popis přístroje Restech viz „Úvod“. Parametry měření k prokázání EER v nazofaryngeální oblasti: počet epizod EER, zlomkový čas pod pH 5,5 a složené skóre RYAN.

Sběr dat, analýza dat a návrh statistického zpracování Statistické zpracování bude provádět Ing. Hana Tomášková, PhD. z Ústavu epidemiologie a veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity.

1. Procento pacientů s EER bude definováno z celkového počtu pacientů s CHR a individuálně pro každou skupinu.
2. Zjistíme, zda v některé ze tří zkoumaných skupin existuje významně vyšší procento pacientů s EER ve srovnání s ostatními skupinami.
3. Dalšími nezávisle posuzovanými faktory ve skupině pacientů s prokázanou EER a skupině bez prokázané EER budou věk, pohlaví, BMI, kuřácké návyky, Reflux symptom index, Reflux find score, astma bronchiale nebo ASA syndrom, délka léčby CHR, počet endonazálních operací v minulosti a stupeň nosní polypózy.

Pro statistické zpracování bude použita metoda deskriptivní statistiky (aritmetický průměr, směrodatná odchylka, frekvenční tabulky), X2 test, Fisherův exaktní test, analýza rozptylu (ANOVA), výpočet OR (odds ratio) s 95% intervaly spolehlivosti a logistická regrese . Statistické testy budou hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Statistická analýza bude provedena pomocí programu Stata v. 10. Pro sběr dat použijeme program MS Excel.

Diskuse Měření pH systémem Restech je nová a sofistikovaná metoda, která byla do klinické praxe zavedena v průběhu posledních dvou let. První normativní data a složené skóre RYAN již byly definovány pro zdravou populaci (viz literatura). Nyní je nutné ověřit korelace se symptomy a klinickými nálezy u různých skupin pacientů, které mohou být EER zhoršeny. Jednou z takových skupin pacientů jsou také pacienti s CHR. Ve světové literatuře existuje jen několik málo publikací (DelGaudio, Pincus), které zkoumají vztah mezi EER a CHR pomocí pH-metrie. Tyto studie naznačují, že EER lze považovat za negativní prognostický faktor z hlediska časné recidivy nosní polypózy po endonazální operaci. Také EPOS doporučuje provést další studie týkající se tohoto tématu. Cílem navrhované práce je pomocí měření nazofaryngeálního pH systémem Restech (který je přesnější a citlivější než pH-metrie) definovat, jak často je u pacientů s CHR přítomna patologická EER. Zároveň určíme vztah mezi EER, CHR a astma bronchiale. Klinická studie, jako je tato, zatím ve světové literatuře neexistuje. V případě, že potvrdíme vztah mezi CHR a EER, bude klinický dopad významný, vezmeme-li v úvahu počet pacientů s CHR.

Přínos projektu V případě, že potvrdíme hypotézu, že EER je u pacientů s CHR výrazně více přítomna ve srovnání s běžnou populací, lze očekávat, že antirefluxní terapie bude moci být zařazena do léčebného protokolu těchto pacientů. Předpoklad je takový, že antirefluxní léčba zmírní symptomy pacientů (průchodnost nosu, sekrece), případně i sníží počet recidiv a nutných reoperací. Tím se sníží rizika spojená s chirurgickými výkony a zlepší se kvalita života těchto pacientů.