Die Diagnostik des extraösophagealen Refluxes mit dem Restech-System

Einleitung Die Beziehungsprobleme zwischen einigen HNO-Erkrankungen (hintere Laryngitis, Granulome der Stimmbänder, Globus pharyngeus und andere) und dem extraösophagealen Reflux (EER), der mit dem Reflux verbunden ist, der über das Niveau des oberen Ösophagussphinkters eindringt, wurde vor allem in den letzten Jahren intensiver untersucht. Der goldene Standard in der EER-Diagnostik bleibt die zweikanalige 24-Stunden-pH-Metrie. Die Methodik dieses Verfahrens wurde in den letzten Jahren standardisiert und unterscheidet sich deutlich von der Ösophagus-pH-Metrie, die von Gastroenterologen durchgeführt wird (die obere Sonde wird normalerweise über dem Niveau des oberen Ösophagussphinkters platziert). Die pH-Metrie ermöglicht es uns, insbesondere den Einfluss der EER auf Erkrankungen des Ösophagus und des Hypopharynx zu überwachen. Das Fehlen einer einfachen und empfindlichen Methode war ein Hindernis für eine detailliertere Untersuchung der Beziehungen zwischen EER und den weiter proximal gelegenen Teilen der oberen Atemwege (Nasen-Rachen-Raum, Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen, Mittelohrhöhle). Das Problem der "klassischen" pH-Metrie-Sonden liegt darin, dass der Sensor austrocknet und die Aufzeichnung ungenau ist, wenn der Sensor nicht von einer Schleimhaut bedeckt ist.

Das Restech-System wurde vor zwei Jahren mit dem Ziel eingeführt, die EER-Diagnostik im Oropharynx und Nasopharynx zu verbessern. Der Sensor einer sehr empfindlichen Antimonsonde befindet sich an der Spitze eines 1,5-mm-Katheters, der durch die Nase hinter dem Zäpfchen eingeführt wird (die genaue Positionierung wird mit Hilfe des leuchtenden Endes des Katheters kontrolliert). Die hohe Empfindlichkeit dieses Geräts ermöglicht es, nicht nur den pH-Wert der Flüssigkeit, sondern auch von kleinen Aerosoltröpfchen - dem sogenannten Aerosolrückfluss - zu messen. Die Untersuchung dauert 24 Stunden, die Daten werden drahtlos in ein Aufzeichnungsgerät übertragen. Normative Daten einer nicht symptomatischen Gruppe wurden ebenfalls definiert. Die Vorteile dieser Methode im Vergleich zur 24-Stunden-pH-Metrie mit zwei Sonden sind eine höhere Empfindlichkeit, eine einfachere Durchführung und eine bessere Compliance der Patientenpopulation. Es fehlen jedoch noch umfassendere Vergleichsdaten für verschiedene pathologische Zustände.

Die EER gilt als einer der möglichen Faktoren, die zur Entstehung oder Verschlechterung einer bestehenden chronischen Rhinosinusitis (CHR) beitragen können. Es ist eine bekannte Tatsache, dass ein Teil der Patienten mit CHR, die sich einer endonasalen Operation unterziehen, unter einem frühen Wiederauftreten der Krankheit leiden. DelGaudio fand mithilfe einer 3-Kanal-pH-Messung heraus, dass erwachsene Patienten mit refraktärer oder rezidivierender chronischer Rhinosinusitis eine signifikant höhere Anzahl von nasopharyngealen Refluxen erleiden, verglichen mit der Patientenpopulation, die nach einer chirurgischen Behandlung keine Symptome zeigt; und empfiehlt eine Antirefluxtherapie als Teil der Behandlung bei Patienten mit refraktärer chronischer Rhinosinusitis. Die gleiche Ansicht wird von einem anderen Autor, Pincus, unterstützt, der in seiner klinischen Studie eine gute Wirkung von Protonenpumpenhemmern bei der Behandlung solcher Patienten bestätigte. Laut EPOS (European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007) liegt der Zusammenhang zwischen EER und chronischer Rhinosinusitis derzeit auf Evidenzgrad III. EPOS fasst auch zusammen, dass Patienten mit chronischer Rhinosinusitis und pH-metrisch nachgewiesener EER signifikant häufiger eine Linderung der Symptome nach einer Anti-Reflux-Therapie zeigen. In dieser Hinsicht empfiehlt EPOS weitere klinische Untersuchungen dieses Problems.

Man kann davon ausgehen, dass das Restech-System eine genauere Diagnostik der Patienten ermöglicht (im Vergleich zur pH-Metrie), jedoch wurde dieses System weder in der Tschechischen Republik noch im Ausland in der Diagnostik von EER bei Patienten mit CHR getestet . Wenn sich der vorgeschlagene Zusammenhang bestätigt, bedeutet dies eine dramatische Änderung des Behandlungsprozesses bei einem Teil der CHR-Patienten, die gleichzeitig an EER leiden ("dringlichere" Empfehlung einer Antirefluxtherapie, insbesondere bei Patienten mit Rezidiven und refraktäre CHR).

Es konnte in der Vergangenheit nachgewiesen werden, dass ein Teil der Patientenpopulation mit schwer kontrollierbarem Asthma bronchiale ebenfalls an EER leidet und dass diese Patienten stark von einer Behandlung mit Protonenpumpenhemmern profitieren. Auch leidet ein Teil der Patienten mit CHR an Asthma bronchiale oder einem kompletten ASA-Syndrom. Es ist anzunehmen, dass EER, das sich negativ auf das Asthma bronchiale auswirkt, einen ähnlichen negativen Effekt auf die CHR haben kann. Die gegenseitigen Beziehungen zwischen EER, CHR und Asthma bronchiale wurden nicht gründlich untersucht; Eines der Ziele des vorgeschlagenen Projekts ist es auch, diese Beziehungen zu untersuchen.

Ziele des Projekts

• um zu bestimmen, wie oft EER in der Patientenpopulation mit CHR vorhanden ist

• um das Auftreten von EER in drei Patientengruppen zu vergleichen

  1. CHR ohne Nasenpolyposis, ohne Asthma bronchiale oder ASA-Syndrom
  2. CHR mit nasaler Polyposis, ohne Asthma bronchiale oder ASA-Syndrom
  3. CHR mit Nasenpolyposis und Asthma bronchiale und/oder ASA-Syndrom

Arbeitshypothesen

1. Ein Teil der Patienten mit CHR weist eine signifikante pathologische EER auf, die in den Nasopharynx eindringt (signifikant höhere Anzahl von EER-Episoden im Vergleich zur asymptomatischen Population)
2. EER ist häufiger bei Patienten mit CHR und begleitendem Asthma bronchiale oder ASA-Syndrom

Methodik Das Projekt ist als prospektive Studie konzipiert, die den Grundsätzen und Richtlinien der Deklaration von Helsinki entspricht und von der Ethikkommission genehmigt wurde.

Patienten: Die Patienten werden in die Studie in der Ambulanz für Rhinologie der HNO-Abteilung des Universitätsklinikums Ostrava aufgenommen.

Insgesamt 90 Patienten werden innerhalb von 4 Jahren in die Studie aufgenommen: 30 Patienten mit CHR ohne Nasenpolyposis, ohne Asthma bronchiale oder ASA-Syndrom, 30 Patienten mit CHR mit Nasenpolyposis, ohne Asthma bronchiale oder ASA-Syndrom, und 30 Patienten an CHR mit Nasenpolyposis und Asthma bronchiale und/oder ASA-Syndrom leiden Einschlusskriterien: 1/ Alter (18-60 Jahre), 2/ Unterzeichnung der Einverständniserklärung. Eingangsuntersuchung: Patienten, die in die Studie aufgenommen werden, werden gebeten, einen Fragebogen auszufüllen (Alter, Geschlecht, Körpergewicht, Körpergröße, Rauchgewohnheiten, Asthma bronchiale oder ASS-Syndrom, Behandlungsdauer der CHR, Anzahl der endonasalen Operationen in der Vergangenheit). ) und weiter werden der Reflux-Symptom-Fragebogen (Fragebogen zur Bestimmung der EER-typischen Symptome), der Reflux-Befundscore (EER-typischer Befund im Kehlkopf) und der Grad der Polyposis (1.-3.) erfasst.

24-Stunden-Überwachung des nasopharyngealen pH-Werts mit dem Restech-System: Beschreibung des Restech-Geräts siehe "Einführung". Die Messparameter zum Nachweis von EER im Nasen-Rachen-Bereich: Anzahl der EER-Episoden, Teilzeit unter pH 5,5 und RYAN-Composite-Score.

Datenerhebung, Datenanalyse und Vorschlag der statistischen Aufbereitung Die statistische Aufbereitung erfolgt durch Ing. Hana Tomášková, PhD. vom Institut für Epidemiologie und öffentliche Gesundheit, Medizinische Fakultät der Universität Ostrava.

1. Der Prozentsatz der Patienten mit EER wird aus der Gesamtzahl der CHR-Patienten und individuell für jede Gruppe definiert.
2. Wir werden feststellen, ob es in einer der drei untersuchten Gruppen im Vergleich zu den anderen Gruppen einen signifikant höheren Prozentsatz an Patienten mit EER gibt.
3. Andere unabhängig bewertete Faktoren in der Gruppe der Patienten mit nachgewiesener EER und der Gruppe ohne nachgewiesene EER sind Alter, Geschlecht, BMI, Rauchgewohnheiten, Reflux-Symptomindex, Reflux-Befundscore, Asthma bronchiale oder ASS-Syndrom, Dauer der CHR-Behandlung, die Anzahl endonasaler Operationen in der Vergangenheit und der Grad der Nasenpolyposis.

Zur statistischen Verarbeitung (arithmetisches Mittel, Standardabweichung, Häufigkeitstabellen), X2-Test, exakter Test nach Fisher, Varianzanalyse (ANOVA), OR-Berechnung (Odds Ratio) mit 95 % Konfidenzintervall und logistischer Regression wird die Methode der deskriptiven Statistik verwendet . Die statistischen Tests werden auf dem Signifikanzniveau von 5 % bewertet. Die statistische Auswertung erfolgt mit dem Programm Stata v. 10. Zur Datenerhebung verwenden wir das Programm MS Excel.

Diskussion Die pH-Messung mit dem Restech-System ist eine neue und ausgereifte Methode, die im Laufe der letzten zwei Jahre in die klinische Praxis eingeführt wurde. Die ersten normativen Daten und der zusammengesetzte RYAN-Score wurden bereits für die gesunde Bevölkerung definiert (siehe Literatur). Nun gilt es, die Zusammenhänge mit Symptomen und klinischen Befunden bei verschiedenen Patientengruppen zu verifizieren, die durch EER verschlechtert werden können. Eine dieser Patientengruppen sind auch Patienten mit CHR. Es gibt nur wenige Veröffentlichungen in der Weltliteratur (DelGaudio, Pincus), die die Beziehung zwischen EER und CHR unter Verwendung von pH-Metrie untersuchen. Diese Studien deuten darauf hin, dass die EER im Hinblick auf ein frühes Wiederauftreten der Nasenpolypen nach endonasaler Operation als negativer prognostischer Faktor angesehen werden kann. Auch EPOS empfiehlt die Durchführung weiterer Studien zu diesem Thema. Ziel der vorgeschlagenen Arbeit ist es, anhand der Messung des nasopharyngealen pH-Werts mit dem Restech-System (das genauer und empfindlicher als die pH-Metrie ist) zu definieren, wie oft bei Patienten mit CHR eine pathologische EER vorliegt. Gleichzeitig werden wir die Beziehung zwischen EER, CHR und Asthma bronchiale bestimmen. Eine solche klinische Studie existiert bisher in der Weltliteratur nicht. Falls wir den Zusammenhang zwischen CHR und EER bestätigen, wird die klinische Auswirkung unter Berücksichtigung der Anzahl von Patienten mit CHR signifikant sein.

Nutzen des Projekts Falls wir die Hypothese bestätigen, dass EER bei Patienten mit CHR im Vergleich zur Normalbevölkerung signifikant häufiger auftritt, ist zu erwarten, dass die Antirefluxtherapie in das Behandlungsprotokoll dieser Patienten aufgenommen werden kann. Es wird davon ausgegangen, dass die Anti-Reflux-Behandlung die Symptome der Patienten (Nasendurchgängigkeit, Sekretion) lindert und möglicherweise auch die Anzahl der Rezidive und notwendigen Reoperationen verringert. Dies wird die Risiken im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen verringern und die Lebensqualität dieser Patienten verbessern.