Diagnostik af ekstraøsofageal refluks med Restech-systemet

Introduktion Problemerne med relationen mellem nogle af ØNH-sygdommene (posterior laryngitis, granulomer i stemmebåndene, globus pharyngeus og andre) og den ekstraøsofageale refluks (EER), som er forbundet med refluksatet, der trænger over niveauet af den øvre esophageal sphincter, er blevet undersøgt mere intenst, især i løbet af de sidste mange år. Den gyldne standard i diagnostik af EER forbliver dobbeltkanals 24-timers pH-metri. Metoden for denne procedure er blevet standardiseret i de sidste mange år og adskiller sig væsentligt fra den esophageale pH-metri udført af gastroenterologer (den øvre sonde er normalt placeret over niveauet af den øvre oesophageal sphincter). pH-metrien gør det muligt for os at overvåge især virkningen af ​​EER på sygdomme i spiserøret og hypopharynx. Manglen på en simpel og følsom metode var en barriere i en mere detaljeret undersøgelse af relationerne mellem EER og de mere proksimalt placerede dele af de øvre luftveje (nasopharynx, nasal hule og paranasale bihuler, mellemørehule). Problemet med "klassiske" pH-metriske sonder ligger i, at medmindre sensoren er dækket af en slimhinde, tørrer den ud, og registreringen er ikke nøjagtig.

Restech-systemet blev introduceret for to år siden med det formål at forbedre EER-diagnostikken i oropharynx og nasopharynx. Sensoren på en meget følsom antimonsonde er placeret i spidsen af ​​et 1,5 mm kateter, som indføres gennem næsen bag drøvlen (den nøjagtige placering styres ved hjælp af kateterets lysende ende). Høj følsomhed af denne enhed gør det muligt at måle ikke kun væskens pH, men også af små aerosoldråber - såkaldt aerosol tilbagesvaling. Undersøgelsen tager 24 timer, dataene overføres trådløst til en optageenhed. Normative data for en ikke-symptomatisk gruppe er også blevet defineret. Fordelene ved denne metode sammenlignet med dual-probe 24-timers pH-metri er en højere følsomhed, lettere udførelse og bedre compliance af patientpopulationen. Der mangler dog stadig bredere sammenligningsdata for forskellige patologiske tilstande.

EER anses for at være en af ​​de mulige faktorer, der kan bidrage til opståen eller forværre eksisterende kronisk rhinosinusitis (CHR). Det er en velkendt sag, at en del af patienterne med CHR, der gennemgår endonasal kirurgi, lider af et tidligt tilbagefald af sygdommen. DelGaudio fandt ud af, ved hjælp af en 3-kanals pH-metri, at voksne patienter med refraktær eller tilbagevendende kronisk rhinosinusitis oplever et signifikant højere antal nasopharyngeale reflukser sammenlignet med patientpopulationen uden symptomer efter kirurgisk behandling; og anbefaler anti-refluksbehandling som en del af behandlingen hos patienter med refraktær kronisk rhinosinusitis. Det samme synspunkt støttes af en anden forfatter, Pincus, som i sit kliniske forsøg bekræftede en god effekt af protonpumpehæmmere i behandlingen af ​​sådanne patienter. Ifølge EPOS (European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007) er forholdet mellem EER og kronisk rhinosinusitis i øjeblikket på niveau med en III grads evidens. EPOS opsummerer også det faktum, at patienter, der lider af kronisk rhinosinusitis og pH-metrisk bevist EER, viser signifikant hyppigere lindring af symptomerne efter en anti-refluksbehandling. I den henseende anbefaler EPOS yderligere klinisk undersøgelse af dette problem.

Det er muligt at antage, at Restech-systemet muliggør en mere præcis diagnostik af patienterne (sammenlignet med pH-metri), men dette system er ikke blevet testet i diagnostik af EER hos patienter med CHR, hverken i Tjekkiet eller i udlandet . Hvis den foreslåede sammenhæng bekræftes, vil det betyde en dramatisk ændring i behandlingsprocessen hos en del af CHR-patienterne, der samtidig lider af EER ("mere presserende" anbefaling af anti-refluksbehandling, især hos patienter med tilbagevendende og ildfast CHR).

Det er tidligere bevist, at en del af patientpopulationen med svært kontrolleret astma bronchiale også lider af EER, og at disse patienter har stor gavn af en behandling med protonpumpehæmmere. Også en del af patienterne med CHR lider af bronchiale astma eller et komplet ASA-syndrom. Det er muligt at antage, at EER, der har en negativ indvirkning på astma bronchiale, kan have en lignende negativ effekt på CHR. De gensidige sammenhænge mellem EER, CHR og astma bronchiale er ikke blevet grundigt undersøgt; et af formålene med det foreslåede projekt er også at udforske disse relationer.

Projektets mål

• at bestemme, hvor ofte EER er til stede i patientpopulationen med CHR

• at sammenligne forekomsten af ​​EER i tre grupper af patienter

  1. CHR uden nasal polypose, uden astma bronchiale eller ASA syndrom
  2. CHR med nasal polypose, uden astma bronchiale eller ASA syndrom
  3. CHR med nasal polypose og astma bronchiale og/eller ASA syndrom

Arbejdshypoteser

1. En del af patienterne med CHR har en signifikant patologisk EER, der trænger ind i nasopharynx (signifikant højere antal EER-episoder sammenlignet med asymptomatisk population)
2. EER er hyppigere hos patienter med CHR og samtidig astma bronchiale eller ASA syndrom

Metode Projektet er designet som en prospektiv undersøgelse, der er i overensstemmelse med principperne og politikkerne i Helsinki-erklæringen og er blevet godkendt af den etiske komité.

Patienter: Patienterne vil blive optaget i undersøgelsen på den rhinologiske ambulatoriedel af ØNH-afdelingen på Universitetshospitalet Ostrava.

I alt 90 patienter vil blive optaget i undersøgelsen inden for 4 år: 30 patienter, der lider af CHR uden nasal polypose, uden astma bronchiale eller ASA syndrom, 30 patienter, der lider af CHR med nasal polypose, uden astma bronchiale eller ASA syndrom, og 30 patienter lider af CHR med nasal polypose og astma bronchiale og/eller ASA syndrom Inklusionskriterier: 1/ alder (18-60 år), 2/ underskrivelse af det informerede samtykke. Indgangsundersøgelse: Patienter, der er tilmeldt undersøgelsen, vil blive bedt om at udfylde et spørgeskema (alder, køn, kropsvægt, kropshøjde, rygevaner, astma bronchiale eller ASA syndrom, behandlingsperioden for CHR, antallet af endonasale operationer i fortiden ), og yderligere vil udfylde reflukssymptomspørgeskemaet (spørgeskema, der bruges til at bestemme symptomerne typisk for EER), refluksfindingsscore (fund i strubehovedet typisk for EER) og graden af ​​polypose (1.-3.) vil blive registreret.

24-timers overvågning af nasopharyngeal pH ved hjælp af Restech-systemet: Beskrivelse af Restech-apparatet, se venligst "Introduktion". Måleparametrene til at bevise EER i det nasopharyngeale område: antallet af EER-episoder, fraktioneret tid under pH 5,5 og RYAN sammensat score.

Dataindsamling, analyse af data og forslag til den statistiske bearbejdning Den statistiske bearbejdning vil blive udført af Ing. Hana Tomášková, ph.d. fra Institut for Epidemiologi og Folkesundhed, Medicinsk Fakultet ved Ostrava Universitet.

1. Procentdelen af ​​patienter med EER vil blive defineret ud fra det samlede antal CHR-patienter og individuelt for hver gruppe.
2. Vi vil afgøre, om der findes en signifikant højere procentdel af patienter med EER i nogen af ​​de tre undersøgte grupper, sammenlignet med de andre grupper.
3. Andre uafhængigt vurderede faktorer i gruppen af ​​patienter med påvist EER og gruppen uden påvist EER vil være alder, køn, BMI, rygevaner, reflukssymptomindeks, refluksfindingsscore, astma bronchiale eller ASA syndrom, længden af ​​CHR behandling, antallet af tidligere endonasale operationer og graden af ​​nasal polypose.

Metoden til beskrivende statistik vil blive brugt til statistisk behandling (aritmetisk middelværdi, standardafvigelse, frekvenstabeller), X2-test, Fishers eksakte test, variansanalyse (ANOVA), OR-beregning (oddsforhold) med 95 % konfidensintervaller og logistisk regression . De statistiske test vil blive vurderet på signifikansniveauet på 5 %. Den statistiske analyse vil blive udført med Stata v. 10-programmet. Vi vil bruge MS Excel-programmet til dataindsamling.

Diskussion Måling af pH med Restech-systemet er en ny og sofistikeret metode, som er blevet introduceret i den kliniske praksis i løbet af de seneste to år. De første normative data og sammensatte RYAN-score er allerede blevet defineret for en sund befolkning (se venligst Litteratur). Nu er det nødvendigt at verificere sammenhængene med symptomer og kliniske fund hos forskellige patientgrupper, som kan forværres af EER. En af sådanne patientgrupper er også patienter med CHR. Der er kun et par sparsomme publikationer i verdenslitteraturen (DelGaudio, Pincus), der undersøger forholdet mellem EER og CHR med brugen af ​​pH-metri. Disse undersøgelser tyder på, at EER kan betragtes som en negativ prognostisk faktor ud fra et tidligt tilbagefald af nasal polypose efter en endonasal operation. EPOS anbefaler også, at der udføres yderligere undersøgelser vedrørende dette emne. Formålet med det foreslåede arbejde er at definere, ved hjælp af måling af nasopharyngeal pH med Restech-systemet (som er mere nøjagtigt og følsomt end pH-metri), hvor ofte en patologisk EER er til stede hos patienter med CHR. Samtidig vil vi bestemme sammenhængen mellem EER, CHR og astma bronchiale. Et klinisk forsøg som dette findes ikke i verdenslitteraturen indtil videre. I tilfælde af at vi bekræfter sammenhængen mellem CHR og EER, vil den kliniske effekt være betydelig, når man tager antallet af patienter med CHR i betragtning.

Fordele ved projektet Hvis vi bekræfter hypotesen om, at EER er signifikant mere til stede hos patienter med CHR sammenlignet med den almindelige befolkning, er det muligt at forvente, at antirefluksbehandlingen kan blive introduceret i behandlingsprotokollen for disse patienter. Formodningen er sådan, at anti-refluksbehandlingen vil lindre patientens symptomer (næseåbenhed, sekretion) og muligvis også mindske antallet af recidiv og nødvendige reoperationer. Dette vil mindske risiciene forbundet med kirurgiske procedurer og forbedre livskvaliteten for disse patienter.