La Diagnostica del Reflusso Extraesofageo Con il Sistema Restech

Introduzione I problemi di relazione tra alcune patologie otorinolaringoiatriche (laringiti posteriori, granulomi delle corde vocali, globo faringeo e altre) e il reflusso extraesofageo (REE), che è associato al reflusso che penetra al di sopra del livello dello sfintere esofageo superiore, è stato studiato più intensamente soprattutto negli ultimi anni. Lo standard aureo nella diagnostica dell'EER rimane la pHmetria a doppio canale 24 ore su 24. La metodologia di questa procedura è stata standardizzata negli ultimi anni e differisce in modo significativo dalla pHmetria esofagea eseguita dai gastroenterologi (la sonda superiore è solitamente posizionata sopra il livello dello sfintere esofageo superiore). La pH-metria ci permette di monitorare in particolare l'impatto dell'EER sulle malattie dell'esofago e dell'ipofaringe. L'inesistenza di un metodo semplice e sensibile ha ostacolato un esame più dettagliato delle relazioni tra EER e le parti più prossimali del tratto respiratorio superiore (nasofaringe, cavità nasali e seni paranasali, cavità dell'orecchio medio). Il problema delle sonde pH-metriche "classiche" risiede nel fatto che, a meno che il sensore non sia coperto da una mucosa, si secca e la registrazione non è accurata.

Il sistema Restech è stato introdotto due anni fa, con l'obiettivo di migliorare la diagnostica EER in orofaringe e rinofaringe. Il sensore di una sonda di antimonio molto sensibile è posizionato sulla punta di un catetere da 1,5 mm, che viene inserito attraverso il naso dietro l'ugola (l'esatto posizionamento è controllato con l'uso dell'estremità illuminante del catetere). L'elevata sensibilità di questo dispositivo consente di misurare non solo il pH del liquido ma anche di piccole gocce di aerosol, il cosiddetto reflusso di aerosol. L'esame dura 24 ore, i dati vengono trasferiti in modalità wireless in un dispositivo di registrazione. Sono stati definiti anche i dati normativi di un gruppo non sintomatico. I vantaggi di questo metodo, rispetto alla pH-metria delle 24 ore a doppia sonda, sono una maggiore sensibilità, una realizzazione più semplice e una migliore compliance della popolazione di pazienti. Tuttavia, mancano ancora dati di confronto più ampi per diverse condizioni patologiche.

L'EER è considerato uno dei possibili fattori che possono contribuire all'insorgenza o al peggioramento della rinosinusite cronica esistente (CHR). È noto che una parte dei pazienti con CHR sottoposti a chirurgia endonasale soffre di una recidiva precoce della malattia. DelGaudio ha scoperto, utilizzando una pH-metria a 3 canali, che i pazienti adulti con rinosinusite cronica refrattaria o ricorrente presentano un numero significativamente maggiore di reflussi nasofaringei, rispetto alla popolazione di pazienti che non presentava sintomi dopo il trattamento chirurgico; e raccomanda la terapia antireflusso come parte del trattamento nei pazienti con rinosinusite cronica refrattaria. La stessa opinione è sostenuta da un altro autore, Pincus, che nel suo studio clinico ha confermato un buon effetto degli inibitori della pompa protonica nel trattamento di tali pazienti. Secondo EPOS (European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007), la relazione tra EER e rinosinusite cronica è attualmente a livello di evidenza di III grado. L'EPOS riassume anche il fatto che i pazienti affetti da rinosinusite cronica e EER dimostrato dalla pH-metria, presentano un'attenuazione significativamente più frequente dei sintomi a seguito di una terapia anti-reflusso. A tale riguardo, EPOS raccomanda ulteriori indagini cliniche su questo problema.

È possibile presumere che il sistema Restech consenta una diagnosi più precisa dei pazienti (rispetto alla pH-metria), tuttavia questo sistema non è stato testato nella diagnostica di EER in pazienti con CHR, né nella Repubblica Ceca né all'estero . Se la relazione proposta viene confermata, significherà un cambiamento radicale nel processo di trattamento in una parte dei pazienti CHR, affetti allo stesso tempo da EER (raccomandazione "più urgente" della terapia antireflusso, specialmente nei pazienti con recidive e CHR refrattario).

È stato dimostrato in passato che una parte della popolazione di pazienti con asma bronchiale difficile da controllare soffre anche di EER e che questi pazienti traggono grandi benefici da un trattamento con inibitori della pompa protonica. Anche una parte dei pazienti con CHR soffre di asma bronchiale o di una sindrome ASA completa. È possibile presumere che l'EER, avendo un impatto negativo sull'asma bronchiale, possa avere un effetto negativo simile sulla CHR. Le reciproche interrelazioni tra EER, CHR e asma bronchiale non sono state studiate a fondo; uno degli scopi del progetto proposto è anche quello di esplorare queste relazioni.

Obiettivi del progetto

• per determinare la frequenza con cui l'EER è presente nella popolazione di pazienti con CHR

• per confrontare l'occorrenza di EER in tre gruppi di pazienti

  1. CHR senza poliposi nasale, senza asma bronchiale o sindrome ASA
  2. CHR con poliposi nasale, senza asma bronchiale o sindrome ASA
  3. CHR con poliposi nasale e asma bronchiale e/o sindrome ASA

Ipotesi di lavoro

1. Una parte dei pazienti con CHR presenta un EER patologico significativo che penetra nel rinofaringe (numero significativamente più alto di episodi di EER, rispetto alla popolazione asintomatica)
2. EER è più frequente nei pazienti con CHR e concomitante asma bronchiale o sindrome ASA

Metodologia Il progetto è concepito come uno studio prospettico conforme ai principi e alle politiche della Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico.

Pazienti: I pazienti saranno arruolati nello studio presso la parte ambulatoriale di rinologia del reparto ORL dell'Ospedale universitario di Ostrava.

Un totale di 90 pazienti saranno arruolati nello studio entro 4 anni: 30 pazienti affetti da CHR senza poliposi nasale, senza asma bronchiale o sindrome ASA, 30 pazienti affetti da CHR con poliposi nasale, senza asma bronchiale o sindrome ASA e 30 pazienti affetti da CHR con poliposi nasale e asma bronchiale e/o sindrome ASA Criteri di inclusione: 1/ età (18-60 anni), 2/ firma del consenso informato. Esame di ammissione: ai pazienti arruolati nello studio verrà chiesto di compilare un questionario (età, sesso, peso corporeo, altezza corporea, abitudine al fumo, asma bronchiale o sindrome ASA, periodo di trattamento per CHR, numero di interventi chirurgici endonasali in passato ), e inoltre completerà il questionario sui sintomi del reflusso (questionario utilizzato per determinare i sintomi tipici dell'EER), verrà registrato il punteggio di ricerca del reflusso (reperti nella laringe tipici dell'EER) e il grado di poliposi (1.-3.).

Monitoraggio 24 ore su 24 del pH rinofaringeo utilizzando il sistema Restech: Descrizione del dispositivo Restech vedere "Introduzione". I parametri di misura per dimostrare l'EER nell'area nasofaringea: il numero di episodi di EER, il tempo frazionario al di sotto di pH 5,5 e il punteggio composito RYAN.

Raccolta dei dati, analisi dei dati e proposta dell'elaborazione statistica L'elaborazione statistica sarà effettuata dall'Ing. Hana Tomášková, PhD. dall'Istituto di Epidemiologia e Sanità Pubblica, Facoltà di Medicina dell'Università di Ostrava.

1. La percentuale di pazienti con EER sarà definita dal numero complessivo di pazienti CHR e individualmente per ciascun gruppo.
2. Verificheremo se esiste una percentuale significativamente più alta di pazienti con EER in uno qualsiasi dei tre gruppi esaminati, rispetto agli altri gruppi.
3. Altri fattori valutati in modo indipendente nel gruppo di pazienti con EER comprovata e nel gruppo senza EER comprovata saranno l'età, il sesso, il BMI, l'abitudine al fumo, l'indice dei sintomi di reflusso, il punteggio di reflusso, l'asma bronchiale o la sindrome ASA, la durata del trattamento CHR, il numero di interventi chirurgici endonasali in passato e il grado di poliposi nasale.

Verrà utilizzato il metodo della statistica descrittiva per l'elaborazione statistica (media aritmetica, deviazione standard, tabelle di frequenza), test X2, test esatto di Fisher, analisi della varianza (ANOVA), calcolo OR (odds ratio) con intervalli di confidenza al 95% e regressione logistica . I test statistici saranno valutati sul livello di significatività del 5%. L'analisi statistica sarà effettuata con il programma Stata v. 10. Useremo il programma MS Excel per la raccolta dei dati.

Discussione La misurazione del pH con il sistema Restech è una nuova e sofisticata metodica introdotta nella pratica clinica nel corso degli ultimi due anni. I primi dati normativi e il punteggio RYAN composito sono già stati definiti per la popolazione sana (vedere la letteratura). Ora è necessario verificare le correlazioni con sintomi e rilievi clinici in diversi gruppi di pazienti, che possono essere peggiorati dall'EER. Uno di questi gruppi di pazienti sono anche pazienti con CHR. Ci sono solo poche pubblicazioni sparse nella letteratura mondiale (DelGaudio, Pincus) che esaminano la relazione tra EER e CHR con l'uso della pH-metria. Questi studi suggeriscono il fatto che l'EER possa essere considerato un fattore prognostico negativo dal punto di vista di una recidiva precoce di poliposi nasale dopo un intervento chirurgico endonasale. Anche EPOS raccomanda ulteriori studi da condurre su questo argomento. Lo scopo del lavoro proposto è definire, utilizzando la misurazione del pH nasofaringeo con il sistema Restech (che è più accurato e sensibile della pH-metria), quanto spesso è presente un EER patologico nei pazienti con CHR. Contemporaneamente si determinerà la relazione tra EER, CHR e asma bronchiale. Uno studio clinico come questo non esiste finora nella letteratura mondiale. Nel caso in cui confermiamo la relazione tra CHR e EER, l'impatto clinico sarà significativo, tenendo conto del numero di pazienti con CHR.

Benefici del progetto Nel caso in cui si confermi l'ipotesi che l'EER sia significativamente più presente nei pazienti con CHR rispetto alla popolazione comune, è possibile prevedere che la terapia antireflusso possa essere introdotta nel protocollo di trattamento di questi pazienti. La presunzione è tale che il trattamento antireflusso allevierà i sintomi dei pazienti (pervietà nasale, secrezione) e possibilmente ridurrà anche il numero di recidive e di reinterventi necessari. Ciò ridurrà i rischi legati alle procedure chirurgiche e migliorerà la qualità della vita di questi pazienti.