Diagnostyka refluksu pozaprzełykowego systemem Restech

Wprowadzenie Problemy związku niektórych chorób laryngologicznych (zapalenie tylnego odcinka krtani, ziarniniaki strun głosowych, gałka gardłowa i inne) z refluksem pozaprzełykowym (EER), związanym z przenikaniem refluksu powyżej poziomu górnego zwieracza przełyku, była intensywniej badana, zwłaszcza w ciągu ostatnich kilku lat. Złotym standardem w diagnostyce EER pozostaje dwukanałowa 24-godzinna pH-metria. Metodyka tej procedury została w ostatnich latach wystandaryzowana i znacznie różni się od pH-metrii przełyku wykonywanej przez gastroenterologów (górna sonda jest zwykle umieszczana powyżej poziomu górnego zwieracza przełyku). pH-metria pozwala nam monitorować zwłaszcza wpływ EER na choroby przełyku i gardła dolnego. Brak prostej i czułej metody stanowił barierę w dokładniejszym zbadaniu zależności między EER a proksymalnie położonymi odcinkami górnych dróg oddechowych (nosogardziel, jama nosowa i zatoki przynosowe, jama ucha środkowego). Problem „klasycznych” sond pH-metrycznych polega na tym, że jeśli czujnik nie jest pokryty błoną śluzową, wysycha i zapis nie jest dokładny.

System Restech został wprowadzony dwa lata temu z myślą o usprawnieniu diagnostyki EER w części ustnej gardła i nosogardzieli. Czujnik bardzo czułej sondy antymonowej umieszcza się na końcu cewnika o średnicy 1,5 mm wprowadzanego przez nos za języczkiem (dokładne położenie kontrolowane jest za pomocą oświetlającego końca cewnika). Wysoka czułość tego urządzenia pozwala na pomiar nie tylko pH cieczy, ale także małych kropel aerozolu - tzw. refluksu aerozolowego. Badanie trwa 24 godziny, dane są przesyłane bezprzewodowo do urządzenia rejestrującego. Określono również dane normatywne grupy bezobjawowej. Zaletami tej metody w porównaniu z 24-godzinną pH-metrią z dwoma sondami są wyższa czułość, łatwiejsza realizacja i lepsza zdyscyplinowanie populacji pacjentów. Jednak nadal brakuje szerszych danych porównawczych dla różnych stanów patologicznych.

EER jest uważany za jeden z możliwych czynników, które mogą przyczynić się do wystąpienia lub nasilenia istniejącego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (CHR). Powszechnie wiadomo, że część pacjentów z CHR poddawanych zabiegom endonasalnym cierpi na wczesny nawrót choroby. DelGaudio stwierdził, stosując 3-kanałową pH-metrię, że dorośli pacjenci z opornym lub nawracającym przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych doświadczają znacznie większej liczby refluksów nosowo-gardłowych w porównaniu z populacją pacjentów bez objawów po leczeniu chirurgicznym; oraz zaleca terapię antyrefluksową jako element leczenia chorych z opornym na leczenie przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Ten sam pogląd popiera inny autor, Pincus, który w swoim badaniu klinicznym potwierdził dobre działanie inhibitorów pompy protonowej w leczeniu takich pacjentów. Według EPOS (European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007) związek między EER a przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych jest obecnie na poziomie dowodu III stopnia. EPOS podsumowuje również fakt, że pacjenci cierpiący na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz EER potwierdzony pH-metrią istotnie częściej wykazują złagodzenie objawów po terapii antyrefluksowej. W związku z tym EPOS zaleca dalsze badania kliniczne tego problemu.

Można przypuszczać, że system Restech umożliwia dokładniejszą diagnostykę pacjentów (w porównaniu z pH-metrią), jednak system ten nie został przetestowany w diagnostyce EER u pacjentów z CHR ani w Czechach, ani za granicą . Potwierdzenie się proponowanej zależności będzie oznaczać radykalną zmianę procesu leczenia części pacjentów z CHR, jednocześnie cierpiących na EER („pilniejsze” zalecenie terapii antyrefluksowej, zwłaszcza u pacjentów z nawracającymi i ogniotrwały CHR).

W przeszłości udowodniono, że część populacji pacjentów z trudną do kontrolowania astmą oskrzelową cierpi również na EER i że pacjenci ci odnoszą duże korzyści z leczenia z użyciem inhibitorów pompy protonowej. Również część pacjentów z CHR cierpi na astmę oskrzelową lub pełny zespół ASA. Można przypuszczać, że EER, wywierając negatywny wpływ na astmę oskrzelową, może mieć podobny negatywny wpływ na CHR. Wzajemne zależności między EER, CHR i astmą oskrzelową nie zostały dokładnie zbadane; jednym z celów proponowanego projektu jest również zbadanie tych relacji.

Cele projektu

• określenie, jak często występuje EER w populacji pacjentów z CHR

• porównanie występowania EER w trzech grupach pacjentów

  1. CHR bez polipowatości nosa, bez astmy oskrzelowej lub zespołu ASA
  2. CHR z polipowatością nosa, bez astmy oskrzelowej lub zespołu ASA
  3. CHR z polipowatością nosa i astmą oskrzelową i/lub zespołem ASA

Hipotezy robocze

1. U części pacjentów z CHR występuje znaczna patologiczna EER penetrująca do nosogardzieli (istotnie większa liczba epizodów EER w porównaniu z populacją bezobjawową)
2. EER występuje częściej u pacjentów z CHR i współistniejącą astmą oskrzelową lub zespołem ASA

Metodologia Projekt został zaprojektowany jako badanie prospektywne, które jest zgodne z zasadami i polityką Deklaracji Helsińskiej i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki.

Pacjenci: Pacjenci zostaną włączeni do badania w ambulatorium rynologicznym oddziału laryngologicznego Szpitala Uniwersyteckiego w Ostrawie.

W sumie 90 pacjentów zostanie włączonych do badania w ciągu 4 lat: 30 pacjentów cierpiących na CHR bez polipowatości nosa, bez astmy oskrzelowej lub zespołu ASA, 30 pacjentów cierpiących na CHR z polipowatością nosa, bez astmy oskrzelowej lub zespołu ASA oraz 30 pacjentów chorzy na CHR z polipowatością nosa i astmą oskrzelową i/lub zespołem ASA Kryteria włączenia: 1/ wiek (18-60 lat), 2/ podpisanie świadomej zgody. Badanie wstępne: Pacjenci włączeni do badania zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza (wiek, płeć, masa ciała, wzrost, nawyk palenia tytoniu, astma oskrzelowa lub zespół ASA, okres leczenia CHR, liczba operacji endonasowych w przeszłości ), a następnie wypełni Kwestionariusz objawów refluksu (kwestionariusz służący do określenia objawów typowych dla EER), odnotuje wynik stwierdzenia refluksu (wyniki w krtani typowe dla EER) oraz stopień polipowatości (1.-3.).

Całodobowe monitorowanie pH jamy nosowo-gardłowej za pomocą systemu Restech: Opis urządzenia Restech znajduje się w części „Wprowadzenie”. Parametry pomiaru EER w okolicy nosowo-gardłowej: liczba epizodów EER, ułamkowy czas poniżej pH 5,5 oraz punktacja złożona RYAN.

Gromadzenie danych, analiza danych i propozycja opracowania statystycznego Obróbką statystyczną zajmie się inż. Hana Tomášková, dr. z Instytutu Epidemiologii i Zdrowia Publicznego Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Ostrawskiego.

1. Odsetek pacjentów z EER zostanie określony na podstawie ogólnej liczby pacjentów z CHR i indywidualnie dla każdej grupy.
2. Ustalimy, czy w którejkolwiek z trzech badanych grup istnieje istotnie wyższy odsetek pacjentów z EER w porównaniu z pozostałymi grupami.
3. Innymi niezależnie ocenianymi czynnikami w grupie pacjentów z potwierdzoną EER oraz w grupie bez potwierdzonej EER będą wiek, płeć, BMI, nałóg palenia tytoniu, wskaźnik objawów refluksu, punktacja rozpoznania refluksu, astma oskrzelowa lub zespół ASA, długość leczenia CHR, liczbę operacji endonasowych w przeszłości i stopień polipowatości nosa.

Do obróbki statystycznej wykorzystana zostanie metoda statystyki opisowej (średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, tablice częstości), test X2, dokładny test Fishera, analiza wariancji (ANOVA), obliczenie OR (iloraz szans) z 95% przedziałami ufności oraz regresja logistyczna . Testy statystyczne będą oceniane na poziomie istotności 5%. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą programu Stata v. 10. Do zbierania danych wykorzystamy program MS Excel.

Dyskusja Pomiar pH systemem Restech jest nową i wyrafinowaną metodą, która została wprowadzona do praktyki klinicznej w ciągu ostatnich dwóch lat. Zdefiniowano już pierwsze dane normatywne i złożoną punktację RYAN dla zdrowej populacji (zob. literatura). Teraz konieczne jest zweryfikowanie korelacji z objawami i objawami klinicznymi w różnych grupach pacjentów, które mogą ulec pogorszeniu przez EER. Jedną z takich grup pacjentów są również pacjenci z CHR. W literaturze światowej istnieje zaledwie kilka nielicznych publikacji (DelGaudio, Pincus) badających zależność między EER a CHR za pomocą pH-metrii. Badania te sugerują, że EER można uznać za negatywny czynnik rokowniczy z punktu widzenia wczesnego nawrotu polipowatości nosa po operacji wewnątrznosowej. Również EPOS zaleca przeprowadzenie dalszych badań w tym temacie. Celem proponowanej pracy jest określenie, za pomocą pomiaru pH w jamie nosowo-gardłowej systemem Restech (bardziej dokładnym i czułym niż pH-metria), jak często występuje patologiczny EER u pacjentów z CHR. Jednocześnie określimy zależność między EER, CHR a astmą oskrzelową. Takiego badania klinicznego jak dotąd nie ma w literaturze światowej. Jeśli potwierdzimy związek między CHR a EER, wpływ kliniczny będzie znaczący, biorąc pod uwagę liczbę pacjentów z CHR.

Korzyści z projektu W przypadku potwierdzenia hipotezy, że EER występuje istotnie częściej u pacjentów z CHR w porównaniu z populacją powszechną, można oczekiwać, że terapia antyrefluksowa może zostać wprowadzona do protokołu leczenia tych pacjentów. Przypuszcza się, że leczenie antyrefluksowe złagodzi objawy u pacjentów (drożność nosa, wydzielina), a być może także zmniejszy liczbę nawrotów i koniecznych reoperacji. Zmniejszy to ryzyko związane z zabiegami chirurgicznymi i poprawi jakość życia tych pacjentów.