Multicentrická zkouška sérových hladin MMP-9 jako biomarkeru endoleaku (BIOLEAK)

1. souhrn

   Endovaskulární oprava aneuryzmatu aorty (EVAR) poskytuje nízkou časnou mortalitu a vyžaduje intenzivní sledování pacientů, aby se zabránilo ruptuře v důsledku endoleaku. Následné protokoly se mění s časem, který se liší mezi nemocnicemi a dokonce i lékaři. Nejčastěji se používá ultrasonografie (US), kontrastní ultrasonografie, víceřezová počítačová tomografie (MSCT) a nativní radiografie. Všechny tyto techniky jsou kombinovány, aby se kompenzovaly jejich nedostatky a nevýhody. Nové metody pro včasnou detekci endoleak by měly zlepšit tento těžkopádný následný proces.

   Aktivita matricové metaloproteinázy (MMP) byla prokázána v procesu vývoje aneuryzmatu. Vyšší hladina MMP-9 byla objevena u pacientů s neadekvátním vyloučením aneuryzmatu po endovaskulárním výkonu, což naznačuje, že degradace stěny aorty stále probíhá a že by zde mohla být potenciální role sérové ​​hladiny MMP-9 jako biomarkeru při detekci endoleak.

   Cílem této studie je prozkoumat sérové ​​hladiny MMP - 9 u pacientů léčených endovaskulární opravou aneuryzmatu a poskytnout hlubší informace týkající se její korelace s různými typy endoleaků.

   Pacienti léčení EVAR budou sledováni po dobu nejméně jednoho roku. Během pěti návštěv, nejprve před operací, poté při propuštění a po jednom, šesti a dvanácti měsících, budou pacienti vyšetřeni pomocí US a MSCT. Během stejných pěti návštěv budou měřeny sérové ​​hladiny MMP-9 a korelovány s různými úrovněmi vyloučení aneuryzmatu. Shromážděná anatomická, demografická data pacientů a peroperační data související s technickou úspěšností výkonu poskytnou podskupině pacientů vyšší korelaci mezi exkluzí aneuryzmatu a sérovou hladinou MMP -9. Primárním výsledným měřítkem jsou sérové ​​hladiny MMP - 9 po jednom, šesti a dvanácti měsících po léčbě a jejich vztah k anatomickým, demografickým údajům a údajům souvisejícím s výkonem. Události klinického výsledku zahrnují různé typy endoleaků. Sekundárním výsledkem je korelace různých typů endoleaků se sérovými hladinami MMP - 9.

   Tato studie je navržena tak, aby byla multicentrická a zahrnovala 150 pacientů po dobu 24 měsíců. Vedoucím centrem je Klinika cévní a endovaskulární chirurgie srbského klinického centra. Zúčastněné centrum by mělo být schopno provést EVAR, sledovat pacienta s US a MSCT čtyřikrát během prvního roku a detekovat sérové ​​hladiny MMP - 9. Všechny analýzy budou prováděny individuálně zúčastněným centrem, které bude vyzváno k použití stejných technik jako vedoucí centrum. Individuální zkušenosti spolupracovníků v participujícím centru budou zaznamenány před jejich zařazením do studie.

2. Pozadí

   Endovaskulární výkony již přinesly obrovskou revoluci v procesu léčby pacienta s aneuryzmatem břišní aorty (AAA). Je dobře definováno, že časná mortalita a morbidita jsou významně sníženy ve srovnání s otevřenou opravou. Přetrvávajícím problémem je dlouhodobá životnost zařízení a jejich úspěšnost vyloučení aneuryzmatu, aby se zabránilo prasknutí. V tuto chvíli je nejlepší výzbrojí, jak zabránit ruptuře po endovaskulární exkluzi, bdělé vyčkávání a včasná reintervence. Hlavní komplikací, která následuje po tomto postupu a která způsobuje katastrofické dlouhodobé komplikace, je endoleak. Ideální algoritmus pro sledování pacientů po vyloučení aneuryzmatu nebyl nalezen. K odhalení endoleak se více než dříve používá ultrazvuk, nicméně častá počítačová tomografie je plýtváním mnoha náklady a vystavuje pacienty ozáření a nefrotoxickým kontrastům.

   Aktivita matricové metaloproteinázy byla prokázána v procesu vývoje aneuryzmatu. Nerovnováha mezi MMP a jeho inhibitory TIMP vyvolává kolagenolitickou a elastolytickou aktivitu, která indukuje aneuryzmatickou degeneraci stěny aorty. Vzhledem k dříve popsané souvislosti mezi aneuryzmatem a aktivitou MMP bylo prokázáno, že sérová hladina MMP-9 je významně vyšší u pacientů s aneuryzmatem břišní aorty (AAA). Rovněž byly zjištěny vyšší hladiny MMP-9 u pacientů s neadekvátním vyloučením aneuryzmatu po endovaskulárním výkonu, což naznačuje, že degradace stěny aorty stále probíhá, což není případ úspěšně vyloučeného aneuryzmatu. Po vyloučení endovaskulárního aneuryzmatu by mohla být potenciální role sérové ​​hladiny MMP-9 jako biomarkeru přítomného endoleaku.

   Všechny publikované studie prokázaly korelaci mezi aktivitou MMP 9 a přítomností endoleaku, nicméně nebyla provedena žádná korelace mezi základními hladinami a specifickými typy endoleaku a nutností reoperace (klinický význam). Kromě toho byly v literatuře uvedeny pouze čtyři studie zkoumající nízký počet pacientů 1,2,3,4.

3. Cíle pokusu a hypotézy

Základní výzkumnou otázkou je, zda se po vyloučení endovaskulárního aneuryzmatu mění hladina MMP-9 a jaká je křivka hladiny aktivní koncentrace MMP-9 v prvním roce po výkonu. Předpokládáme, že hladina aktivní koncentrace MMP-9 by měla klesat, ale může to být závislé na některých dalších faktorech.

Sekundární výzkumné otázky jsou:

1. Jaká je role sérových hladin MMP - 9 před léčbou u pacienta s AAA? Předpokládali jsme, že předoperační sérové ​​hladiny MMP - 9 by měly být prediktorem jeho senzitivity při detekci endoleak v pooperačním sledování.
2. Jaká je role sérových hladin MMP - 9 jako biomarkeru časného úspěšného vyloučení aneuryzmatu? Předpokládáme, že sérové ​​hladiny MMP - 9 v časném pooperačním čase (první týden a jeden měsíc) by mohly být biomarkerem úspěšného vyloučení aneuryzmatu
3. Jaká je role sérových hladin MMP - 9 při rozlišování typů endoleaků? Předpokládali jsme, že u pacientů s různými typy endoleaků lze nalézt různé sérové ​​hladiny MMP - 9.
4. Jaká je role sérových hladin MMP - 9 po reintervenci kvůli přítomnému endoleaku? Předpokládali jsme, že hladiny endoleaku by měly po úspěšném přeléčení klesnout
5. Jaká je role sérových hladin MMP - 9 jako prediktoru zvětšení vaku aneuryzmatu? Předpokládali jsme, že sérové ​​hladiny MMP-9 v časném pooperačním období (do jednoho měsíce) by mohly korelovat se zvětšením vaku u pacienta bez viditelného endoleaku.

4. Návrh studie 4.1. Zápis pacientů a sběr dat Studie BIOLEAK je navržena tak, aby se stala multicentrickou studií. Minimálním požadavkem pro účast centra v této studii je provedení procedur EVAR a laboratoř schopná provádět analýzy sérových hladin MMP - 9. Centrum, které souhlasí se spoluprací, by mělo sledovat pacienty pomocí MSCT a ultrazvuku minimálně čtyřikrát v prvním roce a poté alespoň jednou ročně. Současně s těmito kontrolními vyšetřeními by měly být měřeny sérové ​​hladiny MMP - 9. Výhodná metoda měření je uvedena níže; Každému centru se však doporučuje, aby se účastnilo studie pomocí své vlastní dostupné metody s předchozím oznámením a potvrzením vedoucím centrem.

Všichni účastníci studie podstoupí v prvním roce účasti 5 ultrazvukových a 5 MSCT zkoušek. Jak MSCT, tak ultrazvuk by měly být provedeny před výkonem, před propuštěním po výkonu, jeden, šest a dvanáct měsíců po výkonu. Všechny předoperační anatomické a pooperační kontrolní snímky a ultrazvukové vyšetření by měli provádět nejzkušenější pracovníci spolupracujícího centra. Ultrazvukové vyšetření by mělo být prováděno technikou Color duplex, která se široce používá. Hodnocení MSCT obrazu by mělo být provedeno pomocí technik následného zpracování a analýzy středové linie. Kontrolní MSCT vyšetření by měla být provedena podle protokolu zúčastněného centra.

Krevní vzorky pro stanovení sérových hladin MMP - 9 jako biomarkeru vyloučení aneuryzmatu by měly být odebrány v pěti časových bodech v prvním roce a analyzovány individuálně v laboratoři zúčastněného centra: 1-3 dny před léčbou, 2-7 dnů po léčbě, jeden, šest a dvanáct měsíců po léčbě. Vzorek krve by měl být odebrán ve stejný den při provádění ultrazvukového a/nebo MSCT vyšetření. Minimálními požadavky pro účast ve studii je měření sérových hladin MMP - 9, avšak účastnické centrum může do analýzy také zahrnout: matrix-metaloproteinázy a inhibitory (MMP-1,2,3,7,10, TIMP-1) . Analyzovaná metoda by měla odpovídat možnostem zúčastněného centra, přičemž na vedoucím centru Kliniky cévní a endovaskulární chirurgie srbského klinického centra budou měřeny hladiny MMP-9 v séru pomocí Fluorokinu E (Human Active MMP-9 Fluorescent Assay). Proces sběru a skladování materiálu navrhl výrobce (R&D Systems).

Venózní krev se odebere punkcí antekubitální žíly a odebere se do heparinem pufrovaného vakutaineru pro plazmu. Přesně 30 minut po odběru bude krev odstředěna (15 minut, 1000 g, 4C) a vícenásobné alikvoty budou skladovány přesně 1 hodinu po odběru při < -20 C.

O jeden vzorek více z každé návštěvy by měl být uchováván po dobu nejméně 12 měsíců pro případnou další analýzu.

Předoperační, propouštěcí a měsíční kontrolní vzorky každého pacienta budou měřeny ve stejnou dobu identicky, aby byla zajištěna stejná kalibrace a reagencie.

Pro spolupracující centra: Ke kvalitě výsledků přispěje použití stejného procesu odběru a skladování vzorků a také výpočet výsledků. Je to však nepovinná podmínka pro účast ve studii a všechna centra by měla používat své vlastní metody, zatímco vedoucí centrum by mělo být informováno o rozdílech v tomto procesu.

4.2. Podrobný popis sběru dat

Pacient s kritérii pro zařazení bude vybrán a po podepsání formuláře souhlasu bude zařazen do studie. Ošetřující lékař nahlásí vybraného pacienta vyplněním registračního formuláře a formuláře demografických údajů a odesláním do vedoucího centra.

FORMULÁŘ ZAPOJENÍ je třeba vyplnit a odeslat do zkušebního centra spolu s FORMULÁŘEM DEMOGRAFICKÝCH ÚDAJŮ faxem (+381113065177). Tento formulář bude obsahovat základní anatomické informace týkající se anatomie pacienta související s úspěšností výkonu. Všechny údaje týkající se anatomických rysů léčeného aneuryzmatu by měl posoudit operující chirurg nebo radiologové nebo zkušení členové týmu pomocí softwaru pro analýzu středové linie. Prodloužení procesu aneuryzmatu by mělo být definováno podle plánovaného umístění LZ v ilické zóně. Kolaterální cévy, které jsou průchodné a mají větší průměr než 1 mm, by měly být spočítány pomocí podrobné analýzy zobrazení. Předpokládáme, že počet kolaterálních cév by mohl ovlivnit hladiny MMP -9 v pooperačním období a době sledování. Počet těchto cév by jistě mohl ovlivnit rychlost endoelaku typu II. Při vyplňování formuláře "inferior mezenterica arteria" by měla být zaokrouhlena nebo označena "X", zatímco počet průchodných lumbálních, hypogastrických nebo akcesorních renálních arterií, které mají být vyloučeny, by měl být uveden v prázdném řádku. Průměr hrdla by měl být měřen způsobem od vnitřního k vnitřnímu, zatímco v případě neválcového hrdla by měla být uvedena největší hodnota. Délka aneuryzmatu by měla být měřena od dolní renální tepny k distálnímu konci LZ, a to jak na levé, tak na pravé straně. Délka krku je definována pouze jako délka fixační zóny a nikoli celého krku, který se v případě dlouhých kónických krčků může lišit. Konfigurace krku by měla být posouzena analýzou středové linie a měla by být vybrána jedna z nabízených konfigurací. Je důležité odlišit hrdla válcová od neválcových. Angulace krku se suprarenální aortou a vak aneuryzmatu by měly být měřeny odděleně. Parietální trombus a kalcifikace by měly být vyjádřeny v procentech obvodu a měl by být uveden průměr největší tloušťky. Největší průměr aneuryzmatu, nejužší lumen aorty a lumen aorty na úrovni bifurkace by měly být vyjádřeny v mm. Průměry společné ilické arterie by měly být měřeny ve třech úrovních, počáteční, střední a distální část na úrovni bifurkace ilické kosti, a měly by být vyjádřeny v mm. Angulace kyčelní kosti by měly být měřeny mezi aneuryzmatem a proximální středovou linií kyčelní kosti. Název nemocnice a e-mail příslušného lékaře by měly být uvedeny na konci ZAHRADNÍHO FORMULÁŘE.

FORMULÁŘ DEMOGRAFICKÝCH ÚDAJŮ zasílejte společně se ZAPOJENÍM. V této podobě by měla být zaznamenána přítomnost komorbidních stavů spolu s věkem, pohlavím, předchozími chirurgickými výkony a aktivní léčebnou terapií.

Po odeslání těchto formulářů bude pacient zařazen do studie na základě záměru léčit a příslušnému lékaři bude sděleno ZAČLEŇOVACÍ ČÍSLO PACIENTA. Postup by měl být naplánován, čím dříve, tím lépe.

FORMULÁŘ PROCEDURY by měl být do určité míry vyplněn po výkonu a druhá část v den propuštění. Mělo by být uvedeno datum výkonu a číslo pacienta. Číslo zařazení již bude zasláno e-mailem ze zkušebního centra (Klinika cévní a endovaskulární chirurgie, Srbské klinické centrum). Mělo by být uvedeno jméno operujícího chirurga a jeho asistenta. Konfigurace zvoleného a implantovaného stentgraftu by měla být uvedena v uvedených řadách (proximální průměr stentgraftu, distální průměr stentgraftu). Počet použitých extenzí by neměl zahrnovat tělo a kontralaterální končetinu jako nezbytné minimum, zatímco konfigurace aorto-uni by měla být potvrzena „yer“ nebo „ne“. Všechny další postupy provedené za účelem snížení míry endoleak by měly být označeny. Pokud jsou provedeny nějaké další, mělo by to být uvedeno ve sloupci vlevo pro komentáře. Intraoperační kontrola angiogeneze po provedení celkového výkonu by měla být provedena jako běžná ve spolupracujícím centru a výsledek by měl posoudit operující chirurg. Pokud existuje nejistota s endoleak typu II, měla by být označena jako pravděpodobná. Pokud je operující chirurg jistý, mělo by to být označeno jako zřejmé. Měla by být označena další opatření ke snížení pravděpodobnosti endoleaku po provedení kontrolní angioplastiky. Výsledek angio po dodatečných opatřeních se nepředpokládá ve formuláři řízení, ale pokud jsou nějaké připomínky, měly by být uvedeny ve sloupci pro připomínky. V den propuštění by měla být zaznamenána veškerá intranemocniční pooperační antikoagulační léčba, komplikace, výsledek, další postupy a délka hospitalizace.

FOLLOW UP FORM je navržen tak, aby měl data týkající se ultrasonografie, MSCT následných vyšetření a sérových hladin MMP -9 při všech pěti plánovaných návštěvách na jednom místě. Protože však proces výpočtu sérových hladin MMP-9 obvykle vyžaduje skladování a shromažďování vzorků, dokud nebude možné použít kompletní krabici sady, může to způsobit zpoždění dokončení následného sledování. Cílem průběžné analýzy budou navíc výsledky jednoměsíčního sledování. Pro tyto účely je nutné zaslat tento formulář faxem dvakrát. Poprvé je po dokončení výsledků před operací, při propuštění a měsíčním sledování sérové ​​hladiny MMP - 9 s ultrazvukem a MSCT analýzou. Podruhé se shromažďují kompletní údaje za jednoroční sledování. Po celou tuto dobu by tento formulář a všechny ostatní měly být uchovávány se všemi ostatními formuláři v oficiálních lékařských dokumentech pacientů.

4.3. Vývojový diagram

V prvním roce účasti bude u každého pacienta provedeno pět studijních návštěv, jak ukazuje následující vývojový diagram.

MMP9 ULTRASONOGRAPHY MSCT PREOPERATIVNÍ X X X PŘI PROPOUŠTĚNÍ (2-7 dní) X X X JEDEN MĚSÍC X X X ŠEST MĚSÍCŮ X X X JEDEN ROK X X X Pro účely centrálního sběru dat by měly být všechny čtyři datové formuláře zaslány faxem na Kliniku pro cévní a endovaskulární chirurgii, Srbské klinické centrum, +381 11 30565177.

4.4. Měření výsledku Primárním měřítkem výsledku jsou sérové ​​hladiny MMP - 9 jeden, šest a dvanáct měsíců po léčbě a jejich vztah k anatomickým, demografickým údajům a údajům souvisejícím s výkonem. Události klinického výsledku zahrnují různé typy endoleaků. Sekundárním výsledkem je korelace různých typů endoleaků se sérovými hladinami MMP - 9.

5. Bezpečnostní aspekty

Tato studie je čistě observační studií a není spojena s žádným klinickým rizikem komplikací po úpravě edovaskuárního aneuryzmatu. Během všech pěti návštěv v prvním roce bude na analýzu séra odebráno celkem asi 30 ml krve. Ultrazvuk a zobrazovací metody MSCT jsou neinvazivní techniky, které jsou součástí pravidelného sledování po úpravě endovaskulárního aneuryzmatu.

6. Statistická analýza a velikost vzorku

6.1. Zdůvodnění velikosti vzorku a statistické metody Cílem této studie je zapsat 150 pacientů z různých velkoobjemových center během období náboru 2 let. Sérové ​​hladiny MMP - 9 budou porovnány mezi pacienty a mezi různými návštěvami pomocí logistických regresních modelů. V podskupinových analýzách budou zkoumány interakce mezi hladinami MMP - 9 a různými typy endoleaků. Rovněž bude analyzována interakce mezi anatomickými daty, demografickými a procedurálními daty se sérovými hladinami MMP-9, velikostí vaku aneuryzmatu a přítomností endoleaku.

6.2. Průběžná analýza Po dokončení jednoměsíčního sledování prvních 30 pacientů bude provedena průběžná analýza, aby se zkontrolovaly sérové ​​hladiny MMP - 9 a případné obtíže při jejím výpočtu.

7. Etické úvahy

Ultrazvuková a MSCT vyšetření podrobně popsaná v protokolu jsou součástí rutinního klinického vyšetření u pacientů před a po EVAR bez jakýchkoli známých nežádoucích účinků u pacientů bez kontraindikací. S výjimkou odběru krve se neprovádějí žádná invazivní vyšetření. Identifikace přínosu sérových hladin MMP - 9 jako biomarkeru endoleaku by mohla přispět k lepší detekci endoleaku a snížit náklady a účinnost následného sledování. Bude podporovat výběr různých sledovacích protokolů na individuální bázi pro každého pacienta.

Účast ve studii BIOLEAK je zcela dobrovolná. Vhodní pacienti jsou o studii informováni zkoušejícími a dostanou písemné informace pro pacienty. Pacienti, kteří se chtějí zúčastnit, jsou povinni poskytnout písemný informovaný souhlas s účastí. Účastníci studie si ponechávají právo odvolat svůj souhlas s účastí kdykoli po udělení původního souhlasu, bez jakýchkoli důsledků pro klinický management a standard poskytované péče. Pokud pacient odvolá souhlas nebo není ochoten se zúčastnit procesu sledování (odmítne odběr krve nebo opakované MSCT nebo ultrazvukové vyšetření), měla by být v celkové analýze použita dostupná data.

8. Vedení studie 8.1. Vedení studie a zúčastněná centra Tato studie je vedena Klinikou pro cévní a endovaskulární chirurgii Srbského klinického centra (vedoucí výzkumník prof. Dr. Lazar Davidovic). Jeho srbská fáze je součástí vědecko-výzkumného projektu (č. 175008) podporovaného Ministerstvem školství a vědy Republiky Srbsko. Spolupracující centra jsou v tuto chvíli v procesu vstupu do studie.

Všechna centra provádějící endovaskulární exkluzi infrarenálních aneuryzmat břišní aorty s dostupným zobrazovacím, ultrasonografickým a laboratorním vybavením jsou zvána, aby se zapojila do této studie. Lékaři, kteří zaregistrují pacienty do studie BIOLEAK, budou působit jako spoluřešitelé a budou se podílet jako autoři na výsledných publikacích. Centrum ochotné se zúčastnit se přihlásí vyplněním ZÁZNAMU SPOLUPRÁCE CENTRA TRAŤ a jeho odesláním vedoucímu řešiteli - prof. Dr. Lazaru Davidovičovi na davidovic.lazar@gmail.com. V této podobě je možné a povzbudivé uvést více operátorů, ultrasonografů a lékařů odebírajících MSCT.

Toto je pokus iniciovaný vyšetřovatelem. Hlavní vyšetřovatel a spoluřešitelé budou mít k údajům neomezený přístup. Místní vyšetřovatelé v zúčastněných centrech se budou pravidelně setkávat s hlavním řešitelem a spoluřešiteli, aby diskutovali o postupu náboru a hodnotili kvalitu získaných dat. Vedoucí zkoušející, spoluřešitelé, místní etická komise nebo jakýkoli jiný dozorčí orgán mohou kdykoli provést audit nebo inspekci místních míst studie. Výbor pro řízení dat bude vytvořen, jakmile se tato studie stane multicentrem.

8.2. Ukládání a ochrana dat Dokumentace dat každého účastníka studie bude provedena vyplněním elektronických formulářů a zaslána faxem do studijního centra BIOLEAK na Klinice cévní a endovaskulární chirurgie srbského klinického centra. Vzorky krve budou samostatně analyzovány v každém zúčastněném centru, kde budou uchovávány a uchovávány podle místních předpisů. Pokud je souhlas kdykoli po vstupu do studie odvolán, všechny vzorky krve získané od pacienta by měly být zničeny. Jakékoli výsledky získané analýzou těchto vzorků před odvoláním souhlasu mohou být použity pro výzkumné účely.