Multicenterforsøg med serumniveauer af MMP-9 som en biomarkør for endolækage (BIOLEAK)

1. Resumé

   Endovaskulær aortaaneurismereparation (EVAR) giver lav tidlig dødelighed og kræver intensiv opfølgning af patienterne for at forhindre ruptur som følge af endolækage. Opfølgningsprotokollerne ændrer sig med tiden, der varierer mellem hospitalerne og endda lægerne. Ultralyd (US), kontrastforstærket ultralyd, multisliced ​​computertomografi (MSCT) og native radiografi anvendes oftest. Alle disse teknikker kombineres for at kompensere for deres mangler og ulemper. De nye metoder til tidlig påvisning af endolækage skulle forbedre denne besværlige opfølgningsproces.

   Matrix metalloproteinase (MMP) aktivitet er blevet påvist i processen med aneurismeudvikling. Højere niveau af MMP-9 blev opdaget hos patienter med utilstrækkelig aneurismeudelukkelse efter endovaskulær procedure tyder på, at nedbrydning af aortavæggen stadig er i gang, og at der kan være en potentiel rolle af MMP-9 serumniveau som en biomarkør i endolækagedetektion.

   Formålet med denne undersøgelse er at udforske serumniveauerne af MMP - 9 hos patienter behandlet med endovaskulær aneurismereparation og at give noget mere dybtgående information om dets korrelation med forskellige typer endolækage.

   Patienter behandlet med EVAR vil blive fulgt i mindst et år. I løbet af fem besøg, med først præoperativ, derefter ved udskrivelse og efter en, seks og tolv måneder, vil patienter blive undersøgt ved hjælp af UL og MSCT. Under de samme fem besøg vil serumniveauer af MMP -9 blive målt og korreleret med forskellige niveauer af aneurismeudelukkelse. Indsamlede anatomiske, demografiske data om patienterne og intraoperative data relateret til den tekniske succes af proceduren vil give en undergruppe af patienter med højere korrelation mellem aneurismeeksklusionen og serumniveauet af MMP -9. Det primære resultatmål er serumniveauerne af MMP - 9 ved én, seks og tolv måneder efter behandling og dets relation til anatomiske, demografiske og procedurerelaterede data. Kliniske udfaldshændelser omfatter forskellige typer endolækage. Det sekundære resultat er korrelationen mellem forskellige typer endolækage med serumniveauerne af MMP - 9.

   Denne undersøgelse er designet til at være multicenter og rekruttere 150 patienter over en 24-måneders periode. Det førende center er Clinic for Vascular and Endovascular Surgery of the Serbian Clinical Center. Deltagende center bør være i stand til at udføre EVAR, følge patient op med UL og MSCT i fire gange i det første år og til at påvise serumniveauer af MMP - 9. Al analyse vil blive udført individuelt af det deltagende center, der opfordres til at bruge samme teknikker som det førende center. centrum. Individuelle erfaringer fra samarbejdspartnere i det deltagende center vil blive registreret før deres inklusion i undersøgelsen.

2. Baggrund

   Endovaskulære procedurer bragte allerede en enorm revolution i behandlingen af ​​patienter med abdominal aortaaneurisme (AAA). Det er veldefineret, at tidlig mortalitet og morbiditet er signifikant reduceret sammenlignet med åben reparation. Den vedvarende bekymring er langtidsholdbarheden af ​​enheder og deres succes med at udelukke aneurisme for at forhindre brud. I øjeblikket er den bedste bevæbning til at forhindre brud efter endovaskulær udelukkelse den årvågne afventning og rettidig genindgriben. Den vigtigste komplikation, der følger denne procedure og forårsager katastrofale langsigtede komplikationer, er endolækage. Den ideelle algoritme til at følge op på patienter efter aneurismeudelukkelse er ikke fundet. For at afsløre endolæk-ultralyd bruges mere end før, men hyppig computertomografi spilder mange omkostninger og udsætter patienter for bestråling og nefrotoksisk kontrast.

   Matrix metalloproteinaseaktivitet er blevet påvist i processen med aneurismeudvikling. Ubalance mellem MMP og dets inhibitorer TIMP fremkalder colagenolitisk og elastolytisk aktivitet, der inducerer aneurysmatisk degeneration af aortavæggen. På grund af den tidligere beskrevne sammenhæng mellem aneurisme og MMP-aktivitet blev det bevist, at serumniveauet af MMP-9 er signifikant højere hos patienter med abdominal aortaaneurisme (AAA). Også højere niveauer af MMP-9 blev opdaget hos patienter med utilstrækkelig aneurismeudelukkelse efter endovaskulær procedure, hvilket tyder på, at nedbrydning af aortavæggen stadig er i gang, hvilket ikke er tilfældet med vellykket udelukket aneurisme. Der kan være en potentiel rolle af MMP-9-serumniveau som en biomarkør for nuværende endolækage efter endovaskulær aneurismeudelukkelse.

   Alle publicerede forsøg har vist sammenhæng mellem MMP 9-aktivitet og tilstedeværelse af endolækage, dog blev der ikke lavet nogen sammenhæng mellem baseniveauer og specifikke typer af endolækage og nødvendigheden af ​​reoperation (klinisk betydning). Derudover var der kun fire forsøg præsenteret i litteraturen, der undersøgte et lavt antal patienter 1,2,3,4.

3. Formål med forsøget og hypotese

Det grundlæggende forskningsspørgsmål er, om niveauet af MMP -9 er ved at ændre sig efter endovaskulær aneurismeudelukkelse, og hvad er kurven for niveauet af aktiv MMP-9 koncentration i det første år efter indgrebet. Vi antager, at niveauet af MMP-9 aktiv koncentration bør falde, men det kan være afhængigt af nogle andre faktorer.

Sekundære forskningsspørgsmål er:

1. Hvilken rolle spiller serumniveauer af MMP - 9 før behandling hos patienter med AAA? Vi antog, at præoperative serumniveauer af MMP - 9 skulle være prædiktor for dets følsomhed ved endolækagedetektion i den postoperative opfølgning.
2. Hvilken rolle spiller serumniveauerne af MMP - 9 som en biomarkør for den tidlige vellykkede aneurismeudelukkelse? Vi antager, at serumniveauerne af MMP - 9 i den tidlige postoperative tid (første uge og en måned) kan være biomarkør for vellykket udelukkelse af aneurisme
3. Hvilken rolle spiller serumniveauerne af MMP - 9 i at differentiere typerne af endolækage? Vi antog, at forskellige serumniveauer af MMP - 9 kunne findes hos patienter med forskellige typer endolækage.
4. Hvilken rolle spiller serumniveauerne af MMP - 9 efter genindgreb på grund af en tilstedeværende endolækage? Vi antog, at niveauerne af endolækage skulle falde efter vellykket genbehandling
5. Hvilken rolle spiller serumniveauerne af MMP - 9 som en forudsigende faktor for aneurismesækkeforstørrelse? Vi antog, at serumniveauerne af MMP-9 i den tidlige postoperative tid (op til en måned) kunne korrelere med sækkeforstørrelse hos en patient uden synlig endolækage.

4. Undersøgelsesdesign 4.1. Patientindskrivning og dataindsamling BIOLEAK-studiet er designet til at blive multicenterstudie. Minimumskravet for deltagelse af et center i denne undersøgelse er at udføre EVAR-procedurer og have et laboratorium, der er i stand til at måle serumniveauerne af MMP - 9 analyserne. Center, der accepterer at samarbejde, bør følge op på patienter med MSCT og ultralyd mindst fire gange i det første år og derefter mindst en gang årligt. Samtidig med disse opfølgende undersøgelser bør serumniveauer af MMP - 9 måles. Den foretrukne målemetode er angivet nedenfor; dog opfordres hvert center til at deltage i forsøget ved at bruge sin egen tilgængelige metode med forudgående meddelelse og bekræftelse fra det førende center.

Alle undersøgelsesdeltagere vil gennemgå 5 ultralyds- og 5 MSCT-eksamener i det første år af deltagelse. Både MSCT og ultralyd bør udføres før proceduren, før udskrivelsen efter proceduren, en, seks og tolv måneder efter proceduren. Alle præoperative anatomiske og postoperative kontrolbilleder og ultralydsvurdering bør udføres af de mest erfarne ting fra det samarbejdende center. Ultralydsvurdering bør foretages ved hjælp af Color duplex-teknik, der er meget udbredt. MSCT billedvurdering bør foretages ved hjælp af efterbehandlingsteknikker og centerlinjeanalyse. Kontrol MSCT-eksamener skal udføres i henhold til protokollen for det deltagende center.

Blodprøver til bestemmelse af serumniveauer af MMP - 9 som en biomarkør for aneurismeudelukkelsen bør tages på fem tidspunkter i det første år og analyseres individuelt i laboratoriet på det deltagende center: 1-3 dage før behandling, 2-7. dage efter behandlingen, en, seks og tolv måneder efter behandlingen. Blodprøven skal tages samme dag, når der udføres ultralyd og/eller MSCT-undersøgelse. Minimumskravene for at deltage i forsøget er at måle serumniveauer af MMP - 9, men det deltagende center kunne også inkludere i analysen: matrix-metalloproteinaser og -hæmmere (MMP-1,2,3,7,10, TIMP-1) . Den analyserede metode skal være i overensstemmelse med det deltagende centers kapacitet, mens det førende center Clinic for Vascular and Endovascular Surgery i Serbian Clinical Center vil blive målt serum MMP-9 niveauer med Fluorokine E (Human Active MMP-9 Fluorescent Assay). Processen med materialeindsamling og opbevaring blev foreslået af producenten (R&D Systems).

Venøst ​​blod vil blive udtaget via en antecubital venepunktur og opsamlet i heparin bufret vacutainer til plasma. Præcis 30 minutter efter opsamling, vil blod blive centrifugeret (15 min, 1000 g, 4C), og flere aliquoter vil blive opbevaret præcis 1 time efter opsamling ved < - 20 C.

En prøve mere fra hvert besøg bør opbevares i mindst 12 måneder til yderligere analyse, hvis det er nødvendigt.

Præoperative, udskrivelses- og en måneds opfølgningsprøver af hver patient vil blive målt på samme tid identisk for at have samme kalibrering og reagens.

For de samarbejdende centre: Anvendelse af den samme proces med indsamling og opbevaring af prøver samt beregning af resultaterne vil bidrage til kvaliteten af ​​resultaterne. Dette er dog en valgfri betingelse for at deltage i undersøgelsen, og alle centrene bør anvende deres egne metoder, mens det førende center bør informeres om forskellene i denne proces.

4.2. Detaljeret beskrivelse af dataindsamlingen

Patient med inklusionskriterier vil blive udvalgt, og efter underskrivelse af samtykkeerklæring vil blive inkluderet i forsøget. Den behandlende læge vil rapportere udvalgt patient ved at udfylde inklusionsformularen og demografiske dataformularen og sende den til det førende center.

INKLUSIONSFORMULAR skal udfyldes og sendes til forsøgscentret sammen med DEMOGRAFISK DATASKEMA via fax (+381113065177). Denne formular vil indeholde grundlæggende anatomiske oplysninger om patientens anatomi relateret til procedurens succes. Alle data relateret til de anatomiske træk ved den behandlede aneurisme bør vurderes af en operationskirurg eller radiologer eller et erfarent medlem af teamet ved at bruge centerlinjeanalysesoftware. Forlængelse af aneurismeprocessen bør defineres i henhold til den planlagte LZ-placering i iliaca-zonen. Kollaterale kar, der er patenterede og større end 1 mm i diameter, skal tælles ved hjælp af den billeddannende detaljerede analyse. Vi antager, at antallet af kollaterale kar kan påvirke niveauerne af MMP -9 i det postoperative og opfølgningstidspunkt. Antallet af disse kar kunne sikkert påvirke hastigheden af ​​endoelak type II. Ved udfyldning af skemaet skal "arterie mesenteria inferior" afrundes eller markeres med "X", mens antallet af patenterede lumbale, hypogastriske eller accessoriske nyrearterier, der skal udelukkes, skal angives i den tomme linje. Halsdiameteren skal måles på den indre til den indre måde, mens i tilfælde af ikke-cylindrisk hals skal den største værdi angives. Aneurismelængden skal måles fra den nedre nyrearterie til den distale ende af LZ for både venstre og højre side. Halslængde defineres kun som længden af ​​fikseringszonen og ikke hele halsen, som i tilfælde af lange koniske halse kan være anderledes. Halskonfiguration bør vurderes ved centerlinjeanalyse, og en af ​​de tilbudte konfigurationer bør vælges. Det er vigtigt at adskille cylindriske halse fra ikke-cylindriske halse. Halsvinkler med suprarenal aorta og aneurismesæk skal måles separat. Parietal trombe og forkalkning skal udtrykkes i procent af omkredsen, og den største tykkelsesdiameter skal angives. Største aneurismediameter, smalleste aortalumen og aortalumen på bifurkationsniveau skal udtrykkes i mm. Almindelige iliaca-arteriediametre bør måles i tre niveauer, den initiale, midterste og den distale del på niveau med iliacabifurkationen, og skal udtrykkes i mm. Vinkler i iliaca skal måles mellem aneurisme og proksimale iliaca-centerlinje. Navn på hospital og e-mail på den tilsvarende læge skal angives sidst i INKLUSIONSFORMULAREN.

DEMOGRAFISK DATASKEMA sendes sammen med INKLUSIONSSKEMA. Tilstedeværelsen af ​​komorbide tilstande bør noteres i denne form sammen med alder, køn, tidligere kirurgiske indgreb og aktiv medicinsk terapi.

Efter at have sendt disse formularer, vil patienten blive inkluderet i undersøgelsen med intention om at behandle, og den tilsvarende læge vil blive informeret om PATIENTINKLUSIONSNUMMERET. Proceduren skal planlægges jo før jo bedre.

PROCEDURESKEMA skal i et vist omfang udfyldes efter indgrebet og anden del på udskrivelsesdagen. Dato for proceduren og patientoptagelsesnummer skal oplyses. Inklusionsnummer sendes allerede via e-mail fra forsøgscentret (Klinik for kar- og endovaskulær kirurgi, Serbian Clinical Center). Navn på operationskirurgen og dennes assistent skal oplyses. Konfigurationen af ​​det valgte og implanterede stentgraft skal angives i de nævnte rækker (proksimal stentgraftdiameter, distal stentgraftdiameter). Antallet af brugte extensions bør ikke tælle krop og kontralaterale lem som et nødvendigt minimum, mens aorto-uni-konfiguration skal bekræftes med "yer" eller "no". Alle yderligere procedurer, der udføres for at reducere endolækagehastigheden, skal markeres. Hvis der udføres yderligere, skal det angives i kolonnen til venstre for kommentarer. Intraoperativ kontrolangio efter udførelse af total procedure bør gøres som almindelig i samarbejdscentret, og resultatet bør vurderes af operationskirurg. Hvis der er usikkerhed med endolækage type II, skal det markeres som sandsynligt. Hvis operationskirurgen er sikker, skal det markeres som indlysende. Andre foranstaltninger til at reducere sandsynligheden for endolækage efter udførelse af kontrolangio bør markeres. Resultatet af angio efter yderligere tiltag formodes ikke at være inkluderet i procedureformularen, men hvis der er kommentarer, skal de angives i kolonnen til venstre for kommentarer. På udskrivelsesdagen skal al intrahospital postoperativ antikoagulantbehandling noteres, komplikationer, udfald, yderligere procedurer og hospitalsopholdslængde.

OPFØLGNINGSFORMULAR er designet til at have data relateret til ultralydsbehandling, MSCT-opfølgningsundersøgelser og serumniveauer af MMP -9 ved alle fem planlagte besøg på ét sted. Men da processen med at beregne serumniveauer af MMP-9 normalt kræver opbevaring og indsamling af prøver, indtil den komplette kitboks kan bruges, kan det forårsage forsinkelser i opfølgningsafslutningen. Derudover vil resultaterne af en måneds opfølgning være målet for den foreløbige analyse. Til disse formål er det nødvendigt at sende denne formular via fax to gange. Første gang er efter færdiggørelse af resultater for det præoperative, ved udskrivelse og en måneds opfølgning af serumniveauer af MMP - 9 med ultralyd og MSCT-analyse. Anden gang er, når fuldstændige data for et års opfølgning indsamles. I hele denne tid bør denne formular og alle andre opbevares sammen med alle andre formularer i patientens officielle medicinske dokumenter.

4.3. Flowdiagram

Fem undersøgelsesbesøg vil blive udført hos hver patient i det første deltagende år som vist i det følgende flow-diagram.

MMP9 ULTRASONOGRAPHY MSCT PREOPERATIVE X X X VED UDSKRIFT (2-7 dage) X X X EN MÅNED X X X 6 MÅNEDER X X X ET ÅR X X X Med henblik på central dataindsamling skal alle fire dataskemaer sendes via fax til Klinikken for Kar- og Endovaskulær Kirurgi, det serbiske kliniske center, +381 11 30565177.

4.4. Resultatmål Det primære resultatmål er serumniveauerne af MMP - 9 ved én, seks og tolv måneder efter behandling og dets relation til anatomiske, demografiske og procedurerelaterede data. Kliniske udfaldshændelser omfatter forskellige typer endolækage. Det sekundære resultat er korrelationen mellem forskellige typer endolækage med serumniveauerne af MMP - 9.

5. Sikkerhedsaspekter

Nærværende undersøgelse er et rent observationsstudie og er ikke forbundet med nogen klinisk risiko for komplikationer efter reparation af edovaskuær aneurisme. Omkring 30 ml blod i alt vil blive udtaget til serumanalyse under alle fem besøg i det første år. Ultralyds- og MSCT-billeddannelsesmetoder er ikke-invasive teknikker, der er en del af regelmæssig opfølgning efter endovaskulær aneurismereparation.

6. Statistisk analyse og stikprøvestørrelse

6.1. Prøvestørrelsesbegrundelse og statistiske metoder. Formålet med nærværende undersøgelse er at indskrive 150 patienter fra forskellige højvolumencentre over en rekrutteringsperiode på 2 år. Serumniveauerne af MMP - 9 vil blive sammenlignet mellem patienter og mellem de forskellige besøg ved hjælp af logistiske regressionsmodeller. Interaktioner mellem MMP - 9 niveauer og forskellige typer endolækage vil blive undersøgt i undergruppeanalyser. Også interaktion mellem anatomiske data, demografiske og proceduremæssige data med serumniveauer af MMP-9, aneurismesækkestørrelse og tilstedeværelse af endolækage vil blive analyseret.

6.2. Interimanalyse En interimanalyse vil blive udført efter en måneds opfølgning af de første 30 patienter for at kontrollere serumniveauerne af MMP - 9 og dets beregningsvanskeligheder - hvis nogen.

7. Etiske overvejelser

Ultralyds- og MSCT-undersøgelser beskrevet i protokollen er en del af den rutinemæssige kliniske oparbejdning hos patienter før og efter EVAR uden kendte bivirkninger hos patienter uden kontraindikationer. Med undtagelse af blodprøvetagning foretages der ingen invasive undersøgelser. Identifikation af fordelene ved serumniveauerne af MMP - 9 som en biomarkør for endolækage kan bidrage til bedre påvisning af endolækage og reducere omkostningerne og effektiviteten af ​​opfølgningen. Det vil understøtte valg af forskellige opfølgningsprotokoller på individuel basis for hver patient.

Deltagelse i BIOLEAK-undersøgelsen er helt frivillig. Kvalificerede patienter informeres om undersøgelsen af ​​investigatorer og vil få skriftlig patientinformation. Patienter, der er villige til at deltage, skal give skriftligt informeret samtykke til at deltage. Undersøgelsesdeltagere bevarer retten til at trække deres samtykke til deltagelse tilbage på et hvilket som helst tidspunkt efter, at det første samtykke er givet, uden konsekvenser for den kliniske ledelse og den modtagne behandlingsstandard. Hvis en patient trækker sit samtykke tilbage eller ikke er villig til at deltage under opfølgningsprocessen (afvisning af blodprøvetagning eller gentagen MSCT- eller ultralydsundersøgelse), skal tilgængelige data bruges i den overordnede analyse.

8. Studieledelse 8.1. Studieledelse og deltagende centre Denne undersøgelse ledes af klinikken for kar- og endovaskulær kirurgi i det serbiske kliniske center (ledende investigator prof dr. Lazar Davidovic). Dens serbiske fase er en del af det videnskabelige forskningsprojekt (nr. 175008) støttet af ministeriet for uddannelse og videnskab i Republikken Serbien. Samarbejdscentre er i gang med at gå ind i studiet i øjeblikket.

Alle centre, der udfører endovaskulær udelukkelse af de infrarenale abdominale aortaaneurismer med tilgængelige billedbehandlings-, ultralyds- og laboratoriefaciliteter er inviteret til at deltage i dette forsøg. Læger, der indskriver patienter i BIOLEAK-undersøgelsen, vil fungere som co-investigators og deltage som forfattere i resulterende publikationer. Center, der er villig til at deltage, vil ansøge ved at udfylde COLLABORATING CENTER TRACK RECORD og sende det til den førende efterforsker - Prof Dr Lazar Davidovic på davidovic.lazar@gmail.com. I denne form er det muligt og opmuntrende at angive flere operatører, ultrasonografer og MSCT-læser.

Dette er et efterforsker-initieret forsøg. Den ledende efterforsker og co-etterforskerne vil have ubegrænset adgang til dataene. De lokale efterforskere på de deltagende centre vil mødes med den ledende efterforsker og co-investigatorer på regelmæssig basis for at diskutere fremskridt med rekruttering og vurdere kvaliteten af ​​de indhentede data. Den ledende investigator, co-investigatorer, den lokale etiske komité eller ethvert andet tilsynsorgan kan til enhver tid revidere eller inspicere de lokale undersøgelsessteder. Datastyregruppen vil blive dannet, når denne undersøgelse bliver et multicenter.

8.2. Datalagring og -beskyttelse Dokumentation af data fra hver undersøgelsesdeltager vil blive foretaget ved at udfylde elektroniske formularer og sendes via fax til BIOLEAK-studiecentret på Clinic for Vascular and Endovascular Surgery i Serbian Clinical Center. Blodprøver vil blive analyseret separat i hvert deltagende center, hvor de vil blive opbevaret og opbevaret i henhold til de lokale regler. Hvis samtykke trækkes tilbage på et hvilket som helst tidspunkt efter undersøgelsens deltagelse, skal alle blodprøver fra patienten destrueres. Ethvert resultat opnået fra analysen af ​​disse prøver, før samtykket blev trukket tilbage, kan bruges til forskningsformål.