Prova multicentrica dei livelli sierici di MMP-9 come biomarcatore di Endoleak (BIOLEAK)

1. Riepilogo

   La riparazione endovascolare dell'aneurisma aortico (EVAR) fornisce una bassa mortalità precoce e richiede un follow-up intensivo dei pazienti al fine di prevenire la rottura come conseguenza dell'endoleak. I protocolli di follow-up stanno cambiando con il tempo che differisce tra gli ospedali e persino i medici. L'ecografia (US), l'ecografia con mezzo di contrasto, la tomografia computerizzata multistrato (MSCT) e la radiografia nativa sono le più utilizzate. Tutte queste tecniche sono combinate per compensare le loro carenze e svantaggi. I nuovi metodi per la diagnosi precoce dell'endoleak dovrebbero migliorare questo ingombrante processo di follow-up.

   L'attività della metalloproteinasi della matrice (MMP) è stata dimostrata nel processo di sviluppo dell'aneurisma. Livelli più elevati di MMP-9 sono stati scoperti in pazienti con inadeguata esclusione dell'aneurisma dopo la procedura endovascolare, suggerendo che la degradazione della parete aortica è ancora in corso e che potrebbe esserci un ruolo potenziale del livello sierico di MMP-9 come biomarcatore nel rilevamento dell'endoleak.

   Scopo di questo studio è quello di esplorare i livelli sierici di MMP-9 in pazienti trattati con riparazione endovascolare di aneurismi e di fornire alcune informazioni più approfondite sulla sua correlazione con diversi tipi di endoleak.

   I pazienti trattati con EVAR saranno seguiti per almeno un anno. Durante cinque visite, prima preoperatoria, poi alla dimissione, ea distanza di uno, sei e dodici mesi, i pazienti saranno esaminati mediante ecografia e TCMS. Durante le stesse cinque visite saranno misurati i livelli sierici di MMP -9 e correlati con diversi livelli di esclusione dell'aneurisma. I dati anatomici e demografici raccolti dei pazienti ei dati intraoperatori relativi al successo tecnico della procedura forniranno un sottogruppo di pazienti con una maggiore correlazione tra l'esclusione dell'aneurisma e il livello sierico di MMP -9. La misura dell'esito primario sono i livelli sierici di MMP-9 a uno, sei e dodici mesi dopo il trattamento e la sua relazione con i dati anatomici, demografici e relativi alla procedura. Gli eventi clinici includono diversi tipi di endoleak. L'esito secondario è la correlazione di diversi tipi di endoleak con i livelli sierici di MMP-9.

   Questo studio è progettato per essere multicentrico e per reclutare 150 pazienti in un periodo di 24 mesi. Il centro principale è la Clinica per la chirurgia vascolare ed endovascolare del centro clinico serbo. Il centro partecipante dovrebbe essere in grado di eseguire l'EVAR, seguire il paziente con US e MSCT per quattro volte nel primo anno e rilevare i livelli sierici di MMP - 9. Tutte le analisi saranno eseguite individualmente dal centro partecipante incoraggiato a utilizzare le stesse tecniche del principale centro. L'esperienza individuale dei collaboratori nel centro partecipante sarà registrata prima della loro inclusione nello studio.

2. Sfondo

   Le procedure endovascolari hanno già portato un'enorme rivoluzione nel processo di trattamento del paziente con aneurisma dell'aorta addominale (AAA). È ben definito che la mortalità e la morbilità precoci sono significativamente ridotte rispetto alla riparazione a cielo aperto. La preoccupazione persistente è la durata a lungo termine dei dispositivi e il loro successo nell'esclusione dell'aneurisma al fine di prevenirne la rottura. Al momento il miglior armamento per prevenire la rottura dopo esclusione endovascolare è la vigile attesa e il tempestivo reintervento. La principale complicanza che segue questa procedura e che causa complicazioni catastrofiche a lungo termine è l'endoleak. L'algoritmo ideale per seguire i pazienti dopo l'esclusione dell'aneurisma non è stato trovato. Per rivelare l'endoleak gli ultrasuoni vengono utilizzati più di prima, tuttavia la tomografia computerizzata frequente sta sprecando molti costi ed esponendo i pazienti a irradiazione e contrasto nefrotossico.

   L'attività della metalloproteinasi della matrice è stata dimostrata nel processo di sviluppo dell'aneurisma. Lo squilibrio tra MMP e i suoi inibitori TIMP provoca attività colagenolitica ed elastolitica che sta inducendo la degenerazione aneurismatica della parete aortica. A causa della connessione precedentemente descritta tra aneurisma e attività MMP, è stato dimostrato che il livello sierico di MMP-9 è significativamente più alto nei pazienti con aneurisma dell'aorta addominale (AAA). Inoltre, livelli più elevati di MMP-9 sono stati scoperti in pazienti con inadeguata esclusione dell'aneurisma dopo procedura endovascolare, suggerendo che la degradazione della parete aortica è ancora in corso, non essendo il caso di aneurisma escluso con successo. Potrebbe esserci un potenziale ruolo del livello sierico di MMP-9 come biomarcatore dell'endoleak presente dopo l'esclusione dell'aneurisma endovascolare.

   Tutti gli studi pubblicati hanno mostrato una correlazione tra l'attività di MMP 9 e la presenza di endoleak, tuttavia, non è stata fatta alcuna correlazione tra livelli di base e tipi specifici di endoleak e necessità di reintervento (significato clinico). Inoltre, in letteratura sono stati presentati solo quattro studi che hanno esaminato un basso numero di pazienti 1,2,3,4.

3. Obiettivi del processo e ipotesi

La domanda di ricerca di base è se il livello di MMP-9 stia cambiando dopo l'esclusione dell'aneurisma endovascolare e qual è la curva del livello di concentrazione di MMP-9 attiva nel primo anno dopo la procedura. Ipotizziamo che il livello di concentrazione attiva di MMP-9 dovrebbe diminuire, tuttavia potrebbe dipendere da alcuni altri fattori.

Le domande di ricerca secondarie sono:

1. Qual è il ruolo dei livelli sierici pre-trattamento della MMP-9 nei pazienti con AAA? Abbiamo ipotizzato che i livelli sierici preoperatori di MMP-9 dovrebbero essere predittivi della sua sensibilità nel rilevamento di endoleak nel follow-up postoperatorio.
2. Qual è il ruolo dei livelli sierici di MMP-9 come biomarcatore dell'esclusione precoce dell'aneurisma? Ipotizziamo che i livelli sierici di MMP-9 nel primo periodo postoperatorio (prima settimana e un mese) possano essere biomarcatori di successo dell'esclusione dell'aneurisma
3. Qual è il ruolo dei livelli sierici di MMP-9 nel differenziare i tipi di endoleak? Abbiamo ipotizzato che diversi livelli sierici di MMP-9 potrebbero essere trovati in pazienti con diversi tipi di endoleak.
4. Qual è il ruolo dei livelli sierici di MMP-9 dopo il reintervento a causa di un presente endoleak? Abbiamo ipotizzato che i livelli di endoleak dovrebbero diminuire dopo il successo del nuovo trattamento
5. Qual è il ruolo dei livelli sierici di MMP-9 come predittore dell'allargamento della sacca aneurismatica? Abbiamo ipotizzato che i livelli sierici di MMP-9 nel primo periodo postoperatorio (fino a un mese) potessero correlarsi con l'allargamento del sacco in pazienti senza endoleak visibile.

4. Disegno dello studio 4.1. Arruolamento dei pazienti e raccolta dei dati Lo studio BIOLEAK è progettato per diventare uno studio multicentrico. Il requisito minimo per la partecipazione di un centro a questo studio è eseguire le procedure EVAR e disporre di un laboratorio in grado di rilevare i livelli sierici delle analisi MMP-9. I centri che accettano di collaborare dovrebbero seguire i pazienti con MSCT ed ecografia per almeno quattro volte nel primo anno e successivamente almeno una volta all'anno. Allo stesso tempo con questi esami di follow-up dovrebbero essere misurati i livelli sierici di MMP-9. Il metodo di misurazione preferibile è riportato di seguito; tuttavia, ogni centro è invitato a partecipare alla sperimentazione utilizzando il proprio metodo disponibile previa comunicazione e conferma da parte del centro capofila.

Tutti i partecipanti allo studio saranno sottoposti a 5 esami ecografici e 5 MSCT nel primo anno di partecipazione. Sia la TCMS che l'ecografia devono essere eseguite prima della procedura, prima della dimissione dopo la procedura, uno, sei e dodici mesi dopo la procedura. Tutte le immagini di controllo anatomiche e postoperatorie preoperatorie e la valutazione ecografica devono essere eseguite dal personale più esperto del centro collaborante. La valutazione ecografica dovrebbe essere effettuata con la tecnica Color duplex, ampiamente utilizzata. La valutazione dell'immagine MSCT dovrebbe essere effettuata utilizzando le tecniche di post-elaborazione e l'analisi della linea centrale. Gli esami MSCT di controllo devono essere effettuati secondo il protocollo del centro partecipante.

I campioni di sangue per determinare i livelli sierici di MMP-9 come biomarcatore dell'esclusione dell'aneurisma devono essere ottenuti in cinque momenti nel primo anno e analizzati individualmente nel laboratorio del centro partecipante: 1-3 giorni prima del trattamento, 2-7 giorni dopo il trattamento, uno, sei e dodici mesi dopo il trattamento. Il campione di sangue deve essere prelevato lo stesso giorno in cui si esegue l'ecografia e/o l'esame MSCT. I requisiti minimi per la partecipazione allo studio sono la misurazione dei livelli sierici di MMP-9, tuttavia il centro partecipante potrebbe anche includere nell'analisi: matrice-metalloproteinasi e inibitori (MMP-1,2,3,7,10, TIMP-1) . Il metodo analizzato dovrebbe essere conforme alle capacità del centro partecipante, mentre il centro principale Clinica per la chirurgia vascolare ed endovascolare del Centro clinico serbo misurerà i livelli sierici di MMP-9 con Fluorokine E (Human Active MMP-9 Fluorescent Assay). Il processo di raccolta e stoccaggio del materiale è stato suggerito dal produttore (R&D Systems).

Il sangue venoso sarà prelevato attraverso una puntura venosa antecubitale e raccolto in vacutainer tamponato con eparina per plasma. Esattamente 30 minuti dopo la raccolta, il sangue sarà centrifugato (15 min, 1000 g, 4C) e più aliquote saranno conservate esattamente 1 ora dopo la raccolta a < - 20 C.

Un campione in più da ogni visita deve essere conservato per almeno 12 mesi per ulteriori analisi, se necessario.

I campioni preoperatori, di dimissione e di follow-up di un mese di ciascun paziente saranno misurati contemporaneamente in modo identico per avere la stessa calibrazione e reagente.

Per i centri che collaborano: l'utilizzo dello stesso processo di raccolta e conservazione dei campioni e il calcolo dei risultati contribuiranno alla qualità dei risultati. Tuttavia, questa è una condizione facoltativa per la partecipazione allo studio e tutti i centri dovrebbero utilizzare i propri metodi mentre il centro principale dovrebbe essere informato delle differenze in questo processo.

4.2. Descrizione dettagliata della raccolta dei dati

I pazienti con criteri di inclusione saranno selezionati e dopo aver firmato il modulo di consenso saranno inclusi nello studio. Il medico curante segnalerà il paziente selezionato compilando il modulo di inclusione e il modulo dei dati demografici e inviandolo al centro principale.

Il MODULO DI INCLUSIONE va compilato e inviato al centro sperimentazione unitamente al MODULO DATI DEMOGRAFICI via fax (+381113065177). Questo modulo includerà informazioni anatomiche di base riguardanti l'anatomia del paziente relative al successo della procedura. Tutti i dati relativi alle caratteristiche anatomiche dell'aneurisma trattato devono essere valutati dal chirurgo operante o dai radiologi, o da un membro esperto del team, utilizzando il software di analisi della linea centrale. L'estensione del processo dell'aneurisma deve essere definita in base alla posizione LZ pianificata nella zona iliaca. I vasi collaterali che sono pervi e superiori a 1 mm di diametro devono essere contati utilizzando l'analisi dettagliata dell'imaging. Assumiamo che il numero di vasi collaterali possa influenzare i livelli di MMP -9 nel periodo postoperatorio e di follow-up. Sicuramente il numero di questi vasi potrebbe influenzare il tasso di endoelak di tipo II. Nella compilazione del modulo "arteria mesenterica inferiore" deve essere arrotondato o contrassegnato con una "X", mentre nella riga vuota deve essere indicato il numero di arterie renali lombari, ipogastriche o accessorie pervie che si intendono escludere. Il diametro del collo va misurato da interno a interno, mentre in caso di collo non cilindrico va indicato il valore maggiore. La lunghezza dell'aneurisma deve essere misurata dall'arteria renale inferiore all'estremità distale del LZ, sia per il lato sinistro che per quello destro. La lunghezza del collo è definita solo come lunghezza della zona di fissazione e non dell'intero collo, che in caso di colli conici lunghi potrebbe essere diversa. La configurazione del collo dovrebbe essere valutata mediante l'analisi della linea centrale e dovrebbe essere scelta una delle configurazioni offerte. È importante distinguere i colli cilindrici da quelli non cilindrici. Le angolazioni del collo con l'aorta soprarenale e il sacco dell'aneurisma devono essere misurate separatamente. Il trombo parietale e la calcificazione devono essere espressi in percentuale della circonferenza e deve essere indicato il diametro dello spessore maggiore. Il diametro massimo dell'aneurisma, il lume aortico più stretto e il lume dell'aorta a livello della biforcazione devono essere espressi in mm. I diametri dell'arteria iliaca comune dovrebbero essere misurati in tre livelli, la parte iniziale, media e distale a livello della biforcazione iliaca, e dovrebbero essere espressi in mm. Le angolazioni iliache devono essere misurate tra l'aneurisma e la linea centrale iliaca prossimale. Il nome dell'ospedale e l'e-mail del medico corrispondente devono essere indicati alla fine del MODULO DI INCLUSIONE.

MODULO DATI DEMOGRAFICI va inviato unitamente al MODULO DI INCLUSIONE. In questa forma va annotata la presenza di condizioni di comorbilità, insieme a età, sesso, precedenti interventi chirurgici e terapia medica attiva.

Dopo aver inviato questi moduli, il paziente sarà incluso nello studio sulla base dell'intenzione di trattare e il medico corrispondente sarà informato del NUMERO DI INCLUSIONE DEL PAZIENTE. La procedura dovrebbe essere pianificata prima possibile.

MODULO DI PROCEDURA deve essere compilato in una certa misura dopo la procedura e la seconda parte il giorno della dimissione. Devono essere indicati la data della procedura e il numero di inclusione del paziente. Il numero di inclusione verrà già inviato via e-mail dal centro sperimentale (Clinica di chirurgia vascolare ed endovascolare, Centro clinico serbo). Indicare il nome del chirurgo operante e del suo assistente. La configurazione dell'endoprotesi scelta e impiantata deve essere indicata nelle righe indicate (diametro prossimale dell'endoprotesi, diametro distale dell'endoprotesi). Il numero di estensioni utilizzate non deve contare il corpo e l'arto controlaterale come minimo necessario, mentre la configurazione aorto-uni deve essere confermata con "yer" o "no". Tutte le procedure aggiuntive eseguite per ridurre il tasso di endoleak devono essere contrassegnate. Se vengono eseguiti ulteriori interventi, deve essere indicato nella colonna a sinistra per i commenti. Il controllo intraoperatorio dell'angio dopo l'esecuzione della procedura totale dovrebbe essere effettuato come comune nel centro collaboratore e il risultato dovrebbe essere valutato dal chirurgo operativo. Se c'è incertezza con endoleak di tipo II dovrebbe essere contrassegnato come probabile. Se il chirurgo operativo è certo, dovrebbe essere contrassegnato come ovvio. Devono essere contrassegnate altre misure per ridurre la probabilità di endoleak dopo aver eseguito l'angiografia di controllo. Il risultato dell'angiografia dopo ulteriori misure non dovrebbe essere incluso nel modulo della procedura, tuttavia se ci sono commenti dovrebbero essere indicati nella colonna lasciata per i commenti. Il giorno della dimissione devono essere annotati tutta la terapia anticoagulante intraospedaliera postoperatoria, le complicanze, l'esito, le procedure aggiuntive e la durata della degenza ospedaliera.

FOLLOW UP FORM è progettato per avere i dati relativi a ecografia, esami di follow-up MSCT e livelli sierici di MMP -9 in tutte e cinque le visite pianificate in un unico posto. Tuttavia, poiché il processo di calcolo dei livelli sierici di MMP-9 di solito richiede la conservazione e la raccolta di campioni fino a quando non è possibile utilizzare la confezione completa del kit, può causare un ritardo nel completamento del follow-up. Inoltre, i risultati del follow-up di un mese saranno oggetto dell'analisi ad interim. Per tali finalità è necessario inviare il presente modulo via fax due volte. La prima volta è dopo aver completato i risultati per il preoperatorio, alla dimissione e un mese di follow-up dei livelli sierici di MMP - 9 con analisi ecografica e MSCT. La seconda volta è quando vengono raccolti i dati completi per il follow-up di un anno. Durante tutto questo tempo questo modulo e tutti gli altri devono essere conservati insieme a tutti gli altri moduli nei documenti medici ufficiali del paziente.

4.3. Diagramma di flusso

Cinque visite di studio saranno effettuate in ciascun paziente nel primo anno di partecipazione, come mostrato nel seguente diagramma di flusso.

MMP9 ECOGRAFIA TCMS PREOPERATORIO X X X ALLA DIMISSIONE (2-7 giorni) X X X UN MESE X X X SEI MESI X X X UN ANNO X X X Ai fini della raccolta dati centralizzata, tutte e quattro le schede dati devono essere inviate via fax alla Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, di il Centro Clinico Serbo, +381 11 30565177.

4.4. Misure di esito La misura di esito primaria sono i livelli sierici di MMP-9 a uno, sei e dodici mesi dopo il trattamento e la sua relazione con i dati anatomici, demografici e relativi alla procedura. Gli eventi clinici includono diversi tipi di endoleak. L'esito secondario è la correlazione di diversi tipi di endoleak con i livelli sierici di MMP-9.

5. Aspetti di sicurezza

Il presente studio è uno studio puramente osservazionale e non è associato ad alcun rischio clinico di complicanze dopo la riparazione dell'aneurisma edovascuare. Saranno prelevati circa 30 ml di sangue in totale per l'analisi del siero durante tutte e cinque le visite nel primo anno. I metodi di imaging a ultrasuoni e MSCT sono tecniche non invasive che fanno parte del follow-up regolare dopo la riparazione dell'aneurisma endovascolare.

6. Analisi statistica e dimensione del campione

6.1. Giustificazione della dimensione del campione e metodi statistici Il presente studio mira ad arruolare 150 pazienti provenienti da diversi centri ad alto volume per un periodo di reclutamento di 2 anni. I livelli sierici di MMP-9 saranno confrontati tra i pazienti e tra le diverse visite utilizzando modelli di regressione logistica. Le interazioni tra i livelli di MMP-9 ei diversi tipi di endoleak saranno studiate in analisi per sottogruppi. Verrà analizzata anche l'interazione tra dati anatomici, dati demografici e procedurali con i livelli sierici di MMP-9, la dimensione della sacca aneurismatica e la presenza di endoleak.

6.2. Analisi ad interim Un'analisi ad interim verrà eseguita dopo aver completato un mese di follow-up dei primi 30 pazienti al fine di controllare i livelli sierici di MMP-9 e le sue eventuali difficoltà di calcolo.

7. Considerazioni etiche

Gli esami ecografici e MSCT dettagliati nel protocollo fanno parte del lavoro clinico di routine nei pazienti prima e dopo l'EVAR senza effetti collaterali noti nei pazienti senza controindicazioni. Ad eccezione del prelievo di sangue, non vengono effettuati esami invasivi. L'identificazione del vantaggio dei livelli sierici di MMP-9 come biomarcatore di endoleak potrebbe contribuire a una migliore individuazione dell'endoleak e ridurre i costi e l'efficacia del follow-up. Supporterà la selezione di diversi protocolli di follow-up su base individuale per ogni paziente.

La partecipazione allo studio BIOLEAK è completamente volontaria. I pazienti eleggibili vengono informati dello studio dagli investigatori e riceveranno informazioni scritte sul paziente. I pazienti che desiderano partecipare sono tenuti a fornire il consenso informato scritto alla partecipazione. I partecipanti allo studio conservano il diritto di revocare il proprio consenso alla partecipazione in qualsiasi momento dopo il consenso iniziale, senza alcuna conseguenza per la gestione clinica e lo standard di cura ricevuto. Se un paziente ritira il consenso o non è disposto a partecipare durante il processo di follow-up (rifiutando il prelievo di sangue o ripetuti esami MSCT o ecografici), i dati disponibili dovrebbero essere utilizzati nell'analisi complessiva.

8. Gestione dello studio 8.1. Gestione dello studio e centri partecipanti Questo studio è condotto dalla Clinica per la chirurgia vascolare ed endovascolare del Centro clinico serbo (responsabile Prof. Dott. Lazar Davidovic). La sua fase serba fa parte del progetto di ricerca scientifica (n. 175008) sostenuto dal Ministero dell'Istruzione e della Scienza della Repubblica di Serbia. I centri che collaborano sono in procinto di entrare nello studio al momento.

Tutti i centri che eseguono l'esclusione endovascolare degli aneurismi dell'aorta addominale infrarenale con strutture di imaging, ecografiche e di laboratorio disponibili sono invitati a partecipare a questo studio. I medici che arruolano pazienti nello studio BIOLEAK agiranno come co-ricercatori e parteciperanno come autori alle pubblicazioni risultanti. Il centro che desidera partecipare farà domanda compilando il COLLABORATING CENTER TRACK RECORD e inviandolo al ricercatore principale - Prof Dr Lazar Davidovic all'indirizzo davidovic.lazar@gmail.com. In questa forma è possibile e incoraggiante dichiarare più operatori, ecografi e medici che leggono MSCT.

Questo è un processo avviato dall'investigatore. L'investigatore capo e i co-investigatori avranno accesso illimitato ai dati. Gli investigatori locali presso i centri partecipanti incontreranno regolarmente il ricercatore capo e i co-ricercatori per discutere i progressi del reclutamento e valutare la qualità dei dati acquisiti. Il ricercatore capo, i co-ricercatori, il comitato etico locale o qualsiasi altro organo di supervisione possono controllare o ispezionare i siti di studio locali in qualsiasi momento. Il comitato direttivo dei dati verrà formato una volta che questo studio diventerà multicentrico.

8.2. Archiviazione e protezione dei dati La documentazione dei dati di ogni partecipante allo studio verrà effettuata compilando moduli elettronici e inviati via fax al centro studi BIOLEAK presso la Clinica di chirurgia vascolare ed endovascolare del Centro clinico serbo. I campioni di sangue saranno analizzati separatamente in ogni centro partecipante dove saranno conservati e conservati secondo le normative locali. Se il consenso viene revocato in qualsiasi momento dopo l'ingresso nello studio, tutti i campioni di sangue ottenuti dal paziente devono essere distrutti. Eventuali risultati ottenuti dall'analisi di tali campioni prima della revoca del consenso possono essere utilizzati a fini di ricerca.