Nový algoritmus pro předpovídání věku vaječníků (OvAge)

Normální proces reprodukčního stárnutí se u žen značně liší. To znamená, že některé ženy zůstávají vysoce plodné až do páté dekády svého života, zatímco jiné čelí ztrátě přirozené plodnosti již v polovině třicátých let. Zdá se, že ženské reprodukční stárnutí je z velké části založeno na změnách funkce vaječníků souvisejících s věkem. Snižující se počet folikulů, který se shoduje se sníženou kvalitou oocytů, diktuje postupné změny v pravidelnosti menstruačního cyklu a měsíční plodnosti, jejíž nevyhnutelnou evolucí bude menopauza. Mechanismy za pozorovaným postupným úbytkem folikulů a sníženou kvalitou oocytů nejsou zdaleka plně pochopeny, ačkoli nedávné poznatky týkající se endokrinních, parakrinních, genetických a metabolických faktorů vedly k lepšímu pochopení této nesmírně složité hádanky.

V kontextu normálního ženského reprodukčního stárnutí, jak již bylo nastíněno, existují velké individuální rozdíly ve věku, ve kterém dochází k různým reprodukčním událostem. Tato variace má hlavní důsledky pro preventivní léčbu snížené plodnosti související s věkem a obecných zdravotních rizik spojených s extrémně časnou menopauzou u stavů, jako je POF. Vzdálenost od menopauzy je navíc důležitým parametrem, který může vést lékaře k výběru vhodného načasování chirurgické léčby benigních gynekologických patologií.

Přestože chronologický věk je nejdůležitějším prediktorem fyziologické ovariální odpovědi na endogenní a exogenní folikuly stimulující hormon (FSH), k biologickému stárnutí vaječníků přispívají jak faktory vnějšího prostředí, tak genetické faktory, takže chronologický a biologický věk nejsou vždy ekvivalentní. Z genetických faktorů, které jsou schopny určit věk, ve kterém nastane menopauza, jsou nejdůležitější velikost počáteční zásoby oocytů, podíl atrézie a rychlost zahájení růstu folikulů. Kromě toho bylo navrženo, že určité jednonukleotidové polymorfismy (jako například genotyp receptorů FSH) také ovlivňují citlivost na gonadotropiny a stárnutí vaječníků [Alviggi 45]. Environmentální faktory, jako je strava, kouření cigaret, režimy chemoterapie nebo radioterapie, endometrióza nebo operace vaječníků, mohou také zkrátit funkční životnost ženských vaječníků.

I když kontinuální úbytek folikulů bude rozpoznán až v pozdních stádiích nepravidelností cyklu, v posledním desetiletí se objevily endokrinní a ultrazvukové markery, které mohou přesněji vyjádřit pokles počtu folikulů po dlouhé časové období. Z endokrinních parametrů jsou nejstudovanější a v klinické praxi nejpoužívanější FSH, estradiol (E2) a antimullerovský hormon (AMH).

Bazální FSH, rozsáhle studovaný v posledních několika desetiletích, poskytuje nejvíce nepřímý marker ovariální rezervy. Hladiny FSH se zvyšují s postupujícím věkem snížením negativní zpětné vazby na uvolňování FSH z hypofýzy [broekm vecchio 10]. Vysoké hladiny FSH proto představují malou velikost kohorty. Aby se vyloučila možnost, že vedlejší faktory, jako jsou hladiny E2 vyšší než 50 pg/ml, potlačují sekreci FSH, musí být tyto parametry vždy hodnoceny společně ve dnech 1.–4. menstruačního cyklu.

U žen s různým stupněm hypergonadotropismu (v rozmezí od hrozícího selhání vaječníků až po plně rozvinutý POF) se však zdá, že lepší parametr pro posouzení rozsahu deplece ovariálních folikulů představuje AMH (Broekm 109). Je to dimerní glykoprotein s autokrinním a parakrinním působením na vývoj folikulů, produkovaný výhradně granulózními buňkami preantrálních (primárních a sekundárních) a malých antrálních folikulů (o průměru 2-7 mm). Počet malých antrálních folikulů přímo souvisí s celkovou velikostí primárního folikulu (Broekm 68). S klesajícím počtem antrálních folikulů s věkem se hladiny AMH v séru také snižují (Br 66, 95, 104) a stanou se vždy nedetekovatelné v blízkosti menopauzy (Br 65). Nedávné studie skutečně naznačují, že hladiny AMH v séru představují ovariální kvantitativní rezervu (Br 105-107) a mohou poskytovat index věku v menopauze.

Pokud jde o ultrazvukové markery, několik studií nedávno prokázalo, že počet antrálních folikulů (AFC), definovaný jako celkový počet antrálních folikulů o velikosti 2–10 mm, přítomných v obou vaječnících, představuje lepší marker než chronologický věk nebo bazální FSH pro hodnocení biologického věku vaječníků [alviggi 89] a také koreluje s výskytem menopauzálního přechodu (broekm 66), což naznačuje, že tento parametr silně souvisí s kvantitativními aspekty ovariální rezervy.

Pokud jde o AFC, ovariální objem, měřený vaginálním ultrazvukem, byl spojen s ovariálním funkčním aktivem a také transvaginální ultrazvuk s použitím silového Dopplera se často používá k hodnocení průtoku krve vaječníkem v přirozených cyklech. Několik studií navíc ukázalo, že index ovariálního průtoku při základním ultrazvukovém vyšetření koreluje s následnou folikulární odpovědí a může být novým ukazatelem pro predikci reakce vaječníků při léčbě IVF (Sattar 2005). nicméně, buď jednotlivě nebo společně, k AFC a endokrinním markerům, v předvídatelnosti ovariálního věku nebyla hodnocena v multivariačním modulu.

Výzva jakýchkoli testů ovariální rezervy každopádně spočívá v možnosti identifikace žen se sníženou reprodukční délkou života v tak rané fázi jejich života, že lze přijmout adekvátní opatření. Bazální endokrinní hladiny a sonografické parametry jsou však obvykle považovány za mající nízkou specificitu a senzitivitu, pokud se používají jak k predikci nízké ovariální rezervy u neplodných žen (Younis 2010), tak k prognóze vzdálenosti od menopauzy. Přestože tyto jednoduché testy byly v minulosti rozsáhle zkoumány, jen zřídka byly zkoumány v kombinaci. Naopak zlepšení testů pro identifikaci žen se zkrácenou ovariální životností pravděpodobně přinese kombinace endokrinního a zobrazovacího hodnocení.