Hodnocení potenciálních biomarkerů u žen s příznaky hyperaktivního močového měchýře a prolapsu pánevních orgánů

Prolaps pánevního orgánu Prolaps pánevního orgánu (POP) je klinický stav, který, i když není život ohrožující, významně ovlivňuje kvalitu života pacientů. POP postihuje více než 30 % žen v běžné populaci. Mezi nimi je většina bez příznaků a nepotřebuje žádnou lékařskou pomoc. Podle amerických statistik však téměř 20 % žen bude během svého života kandidátkami na nějaký typ operace k obnovení POP.

Inkontinence moči Inkontinence moči (UI) se používá k popisu jakéhokoli úniku moči močovou trubicí. Je to běžná stížnost pacientů, ale ne konkrétní onemocnění. UI významně ovlivňuje kvalitu života pacientů. UI je klasifikována do 3 podtypů: stresová UI (SUI) (ztráta moči při námaze, kašli atd.), urgentní UI (UUI) (nedobrovolná ztráta moči a kombinovaná s naléhavostí) a smíšená UI (MUI) (kombinace těchto dvou ). UUI je druhým nejčastějším typem UI u žen a odhaduje se, že 20–40 % žen, které navštěvují ambulantní zdravotnické služby, má UUI. U žen se SUI je úspěšnou metodou chirurgická intervence pomocí beznapěťové vaginální pásky. U žen s UUI je farmakologická léčba dlouhodobou a účinnou alternativou.

Patofyziologie hyperaktivního močového měchýře u žen s POP Existuje jen málo důkazů o etiologii OAB u žen s POP. POP samotný je považován za důležitý mechanismus pro rozvoj OAB. Několik studií naznačilo, že pacienti s POP mají nižší vrchol maximální průtokové rychlosti (Q max) během močení ve srovnání s pacienty bez současného prolapsu. Kromě toho se zdá, že průměrný průtok (Q ave) u žen s hyperaktivitou detruzoru je také nižší. Je možné, že se na vzniku hyperaktivity detruzoru u pacientů s POP podílí obstrukční močení. Ve studiích s pacienty, kteří podstoupili operaci POP, měli zlepšení symptomů OAB a rychlosti průtoku moči se zlepšily hlavně po operaci.

První teorií, která se pokouší vysvětlit, jak prolaps vyvolává příznaky OAB, je možné poškození nervových drah močového měchýře, ke kterému dochází u žen s obstrukčním močením. U těchto pacientů byla ve srovnání s asymptomatickými pacienty zjištěna přecitlivělost a snížená sekrece acetylcholinu (Ach), který je hlavním neurotransmiterem močového měchýře. Ischemie a hypoxie stěny močového měchýře způsobené dilatací a kontrakcemi močového měchýře mohou hrát důležitou roli v této poškozené nervové dráze v případech prolapsu a obstrukčního močení.

Druhá teorie se zaměřuje na sval detruzoru močového měchýře. Močový měchýř je dutá vakovitá dutina spojená s močovody, kde se shromažďuje moč, a nálevka, hrdlo měchýře spojené s močovou trubicí. Močový měchýř je vystlán přechodnou epiteliální tkání, která je schopna se výrazně natáhnout, aby pojala velké objemy moči. Hlavní část stěny je tvořena vrstvami hladkého svalstva, které poskytují močovému měchýři jeho schopnost expandovat a stahovat se. Běžně se nazývá detruzorový sval. V případech, kdy dochází ke snížení šíření elektrické aktivity v místě buňky nebo k nestabilitě buněčné membrány, je aktivován přenos signálu elektrické aktivity mezi buňkami. V důsledku toho se detruzorový sval stává přecitlivělý a u pacienta se rozvinou příznaky OAB.

Podle třetí teorie jsou příčinou OAB změny v míšních reflexech. V experimentálních studiích na zvířatech bylo prokázáno, že obstrukce močového měchýře způsobuje hypertrofii aferentních neuronů a je doprovázena zvýšenou expresí NGF ve stěně močového měchýře. Také se ukázalo, že obstrukce je do určité míry provázena snížením neuronální excitability vedoucí k výraznějšímu míšnímu reflexu, který by mohl přispět k rozvoji OAB.

Dalším možným patofyziologickým mechanismem OAB u žen trpících POP je dilatace stěny močového měchýře, která se běžně vyskytuje u POP a která může vyvolat stimulaci receptoru vedoucí ke kontrakcím detruzoru. Nakonec může dojít k poklesu velkého vaginálního prolapsu po hrdle močového měchýře. a nejčastějším příznakem je UI. Je známo, že tento mechanismus způsobuje nadměrnou aktivitu detruzoru (DO).

Úloha biomarkerů v diagnostice a monitorování hyperaktivního močového měchýře A. Tloušťka stěny močového měchýře (BWT) Existuje řada studií spojujících zvýšení tloušťky stěny močového měchýře (BWT) s příznaky OAB. Zdá se, že BWT je ovlivněna zvýšenou svalovou prací, ke které dochází v důsledku DO. V několika studiích je ultrazvukové transvaginální skenování detruzoru nad 5 mm významně spojeno se symptomatologií OAB. Konečně existuje jen málo důkazů o změně BWT u žen s OAB po léčbě anticholinergiky. Závěrem lze říci, že neexistují žádné studie, které by zkoumaly BWT u žen s příznaky POP a OAB.

B. Neurotrofický růstový faktor (NGF) Neurotrofiny jsou zodpovědné za udržování a kontrolu prahu stimulace nervů močového měchýře a zdá se, že se podílejí na patofyziologii symptomů OAB. NGF je produkován urotelem a hladkými svaly detruzoru a zdá se, že jeho hladiny v moči u pacientů s OAB stoupají a po úspěšné léčbě klesají. Ve studiích, jejichž cílem bylo prozkoumat roli NGF v patofyziologii symptomů dolních močových cest, bylo zjištěno, že hladiny NGF v moči byly trvale nízké u asymptomatických žen. V podobných studiích u pacientů s příznaky dolních močových cest byly zjištěny zvýšené hladiny NGF v moči. Konečně ve studiích, ve kterých byly příznaky OAB úspěšně léčeny, byly hladiny NGF v moči sníženy. Neexistují ani žádné studie, které by zkoumaly hladiny NGF v moči u žen s prolapsem a koexistující symptomatologií močového měchýře.

Zlepšily se příznaky OAB po léčbě POP? V literatuře stále neexistují dostatečně kvalitní studie, které by se touto otázkou zabývaly. Existuje pouze jedna studie s pacienty s prolapsem stadia I a menší skupina s prolapsem stadia II, z nichž všichni měli prokázané příznaky OAB a urodynamicky dokumentovanou DO. Po konzervativní farmakologické léčbě tolterodinem pouze 14,1 % pacientů ve stadiu I a 39,2 % pacientů ve stadiu II nadále pociťovalo příznaky OAB. Tato studie prokázala zlepšení OAB u pacientek s vaginálním prolapsem (relativní riziko-RR) 2,55, ale zlepšení u žen bez prolapsu bylo mnohem vyšší (RR 7,09). Rozdíl lze do jisté míry vysvětlit tím, že OAB je provokován samotným vaginálním prolapsem a přetrvává i přes konzervativní léčbu. Na druhé straně v literatuře existuje více než 12 studií, které ukazují, že symptomy OAB se zlepšují po chirurgické léčbě vaginálního prolapsu, včetně de novo hyperaktivního měchýře po operaci.

Nadměrná aktivita detruzoru (DO) Přítomnost vaginálního prolapsu se zdá být rizikovým faktorem pro DO, protože v urodynamických studiích se zdá, že koexistuje v míře 10–50 %. Většina studií ukazuje zlepšení aktivity DO po chirurgické úpravě vaginálního prolapsu. Celkově se zdá, že existuje vysoká pravděpodobnost vymizení DO po operaci, ale tyto výsledky se nezdají být ověřeny v případech souběžného OAB.

Stručně řečeno, existuje velký počet žen, které trpí problémy POP a UI. V případě SUI existuje možnost chirurgicky opravit oba stavy s vysokou úspěšností. V případě UUI vykazuje chirurgická oprava vaginálního prolapsu až 50% zlepšení UI po operaci. Dosud však není prozkoumáno, zda existují nějaké specifické biomarkery, které by mohly pomoci posoudit a predikovat pacienty s POP a UUI, pro které by chirurgický zákrok byl přínosem.