EMDR u psychiatrických pacientů s těžkou duševní poruchou

Pozadí

Těžké duševní poruchy (SMD) jsou skupinou různých stavů, které zásadně ovlivňují vnímání, kognici, emoce a kontrolu chování (Hyman et al. 2016). SMD má celosvětově významný dopad na zdraví, a to jak z ekonomického hlediska, tak i z hlediska úmrtnosti v důsledku sebevražd nebo souvisejících zdravotních onemocnění (Charlson et al. 2016), a to díky své vysoké prevalenci, častému časnému nástupu a klinickému průběhu ( obvykle chronické nebo s dočasným zlepšením následovaným relapsem) a kognitivní zhoršení důležitých mentálních schopností.

Výsledky různých metaanalýz ukázaly, že nežádoucí příhody v dětství významně zvyšují riziko rozvoje SMD v dospělosti (Bortolato et al., 2017; Palmier-Claus, Berry, Bucci, Mansell a Varese, 2016). Navíc je důležité vzít v úvahu, že přítomnost této komorbidity má důležité klinické důsledky, jako je nárůst sebevražd, větší závažnost symptomů, nárůst rizikového sexuálního chování, více hospitalizací, horší průběh onemocnění a větší riziko retraumatizace (Rosenberg et al. 2007; Ford et al. 2007; Oquendo et al. 2005). Na klinické úrovni se však stále jedná o prvek, kterému je věnována velmi malá pozornost a může zasahovat do správného vývoje onemocnění (Mauritz et al. 2013).

Dvě nedávno publikované studie na těžké psychiatrické populaci ukázaly, že specifická léčba traumatu ve všech případech zlepšuje symptomy s ním související u pacientů s diagnózou schizofrenie (van den Berg et al. 2015) a bipolární porucha (Novo et al. 2014). , jakož i vykazování zlepšení dalších klinických symptomů, jako jsou psychotické symptomy, paranoidní představy a halucinace v případě schizofrenie a subsyndromické symptomy v případě bipolární poruchy. V obou studiích byla intervenční strategií používanou k léčbě traumatických příhod EMDR (Eye Movement Desenzibilizace a přepracování), což je psychoterapeutický přístup, jehož použití v posledních letech exponenciálně narostlo v klinické praxi díky své vysoké účinnosti a bezpečnosti a je také doporučováno Světová zdravotnická organizace (WHO) a Americká psychiatrická asociace (APA) jako léčba první linie pro posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD) (Shapiro, 2014). Byl vyvinut na začátku devadesátých let severoamerickou psycholožkou Francine Shapiro k léčbě následků psychického traumatu. EMDR je 8-fázová psychologická léčba složená z protokolů a standardizovaných postupů použitelných pro dospělé i děti. Osm fází (anamnéza pacienta, příprava pacienta, hodnocení hlavních aspektů paměti, desenzibilizace traumatické paměti, instalace pozitivní kognice, sken těla, uzavření a přehodnocení) a protokol časové linie minulosti- přítomnost-budoucnost, umožňují holistické hodnocení obrazu traumatické paměti a umožňují pacientovi, aby byl dobře připraven před zpracováním minulých událostí, které jsou základem současné patologie, současných situací, které způsobují poruchy, a výzev a možných budoucích podnětů, které by mohly vést ke vzniku symptomů (Shapiro, 2014). Charakteristickým rysem této techniky je začlenění bilaterální stimulace, ve většině případů prostřednictvím horizontálních sakadických pohybů očí, do kombinace různých teoretických a praktických psychologických orientací, aby se znecitlivěla příčina utrpení traumatickými vzpomínkami a v důsledku toho , dosáhnout přepracování a integrace těchto vzpomínek do normalizovaných biografických vzpomínek pacienta (Shapiro 2001). Jednou z hlavních výhod EMDR je, že všechny protokoly, standardní i specifičtější, jsou standardizované a vědecky validované jak pro klinické použití, tak pro vědecké zkoumání (Novo et al. 2016).

Protokol hodnocení a diagnostiky

Při základní návštěvě budou sociodemografická data získána prostřednictvím notebooku pro sběr dat (CRD) a budou administrovány ověřené španělské verze klinických, neuropsychologických a traumatických škál. Před propuštěním z jednotky budou znovu provedena opatření spolu s opatřením ohledně spokojenosti s léčbou. Nakonec budou všechna opatření opakována 6 a 12 měsíců po propuštění jako následná kontrola.

Vedlejší účinky a sledování

EMDR terapie je bezpečná a dobře tolerovaná psychologická léčba. Někteří však mohou cítit nepohodlí nebo trpět při provádění horizontálních pohybů očí. Pokud k tomu dojde, dosáhne se bilaterální stimulace poklepáním, které sestává z malých poklepů na ruce. Stejně tak terapeutická práce na obtížných životních zkušenostech může zvýraznit symptomy psychické tísně. Pacient se naučí různé techniky sebeovládání, aby byl schopen se vypořádat s rušivými informacemi, které se mohou objevit během sezení a mezi sezeními. Jakýkoli incident bude zapsán do pacientovy klinické anamnézy a také do CRD výzkumného projektu, aby bylo možné údaje později nahlásit.

Sběr dat: Výběr a vyhodnocení studijního vzorku

Účast ve studii je dobrovolná poté, co jste byli informováni o cílech studie a po podepsání dokumentu informovaného souhlasu. Účastníci budou individuálně hodnoceni speciálně vyškolenými zdravotníky (psychiatři a psychology kvalifikovanými pro stanovení diagnózy). Projekt byl zaslán ke schválení Etické komisi pro klinická vyšetřování v Parc de Salut Mar. Po základním vyhodnocení bude provedena randomizace, stratifikovaná podle věku, pohlaví a přítomnosti předchozího traumatu. Data budou shromažďována po ukončení EMDR sezení a účastníci budou znovu kontaktováni po 6 a 12 měsících sledování. Motivy pro odmítnutí účasti ve studii budou shromážděny, aby se zjistila přítomnost výběrového zkreslení ve vzorku a příčiny neúčasti.

Statistická analýza

Výpočet velikosti vzorku: Cílem studie je vyhodnotit účinnost intervenčního protokolu EMDR s TAU ve srovnání s TAU pouze z hlediska klinické stabilizace a zlepšení – mimo jiné snížení psychotických, úzkostných, depresivních a somatických symptomů. Z tohoto důvodu bude hlavní proměnnou počet klinických relapsů po intervenci s 12měsíčním sledováním. S přihlédnutím k předchozím studiím (Meyer & Hautzinger, 2012) byl výpočet velikosti vzorku vypočten na základě analýzy přežití pomocí statistického balíčku „powerSurvEpi“ pro R (http://www.r-project.org ) použití alfa 0,005 místo 0,05, aby byla umožněna korekce pro vícenásobná srovnání. Počet pacientů potřebných k detekci poměru rizik = 2 v Coxově regresi se statistickou silou 80 % a hodnotou alfa 0,005 je n = 36 na intervenční skupinu (dvě skupiny: celkem n = 72). Podle Chambles & Hollon (BEZ REFERENCE) by vzorek této velikosti měl vykazovat klinicky relevantní rozdíly. Za předpokladu, že u pacientů ve studii bude procento vyřazení přibližně 10–15 %, bude nutné získat přibližně 132 pacientů, 66 pro každý intervenční stav.

Analýza hlavních proměnných studie Rozdělení sociodemografických a klinických charakteristik mezi skupinami ve výchozím stavu bude analyzováno pomocí deskriptivní statistiky. Spojité proměnné s normálním rozdělením budou analyzovány pomocí vícerozměrné analýzy rozptylu (MANOVA). Změna klinických a biologických proměnných ve srovnání s výchozí hodnotou ve strategických časech během intervence bude analyzována pomocí ANOVA s opakovanými měřeními včetně časových faktorů, podmínek léčby a jejich interakce. Pro případy, které nesplňují předpoklad normality, bude použit Wilcoxonův test. Rozdíly mezi skupinami pro kategorické a hlavní klinické proměnné budou analyzovány pomocí testu Chí-kvadrát. Proměnné, které jsou statisticky významné, mohou být použity jako kovariáty v logistické nebo lineární regresi faktorů spojených s velikostí účinku ak určení, které proměnné jsou nejlepšími prediktory funkce. Index velikosti účinku bude odhadnut (Hedgeovo g nebo Pearsonovo r) pro korelační index každé provedené analýzy. Statistický software používaný pro všechny analýzy bude nejnovější dostupná verze SPSS (v. 24).

Analýza klinické účinnosti: Pro hlavní statistickou analýzu bude použit princip Intention to Treat (ITT). V případě výpadku bude jako měřítko použito The Last Observation Carried Forward (LOCF).

Etické problémy

Současný Projekt bude realizován v souladu se základními principy ochrany lidských práv a důstojnosti dle Helsinské deklarace a dle platné legislativy. U biologických vzorků se bude postupovat podle zákona 14/2007 o biomedicínském vyšetřování (LIB). Studie nebude zahájena, dokud Etická komise pro klinická vyšetření (CEIC) neschválí, a se všemi shromážděnými informacemi bude nakládáno jako s důvěrnými v souladu s ústavním zákonem 15/1999 ze dne 13. prosince. Pacienti budou informováni ústně a musí podepsat přiložený informovaný souhlas.

Omezení studie Skutečnost, že farmakologická léčba není kontrolována, je potenciálním zdrojem zkreslení. Aby se toto omezení částečně vyrovnalo, bude při statistické analýze výsledků zohledněna proměnná farmakologické léčby.

Dopady

Rostoucí vědecký zájem v posledních letech o vliv přítomnosti psychického traumatu na průběh a prognózu duševních poruch prokázal velkou potřebu léčit tento rizikový faktor z klinického hlediska vzhledem k významným negativním důsledkům pro pacienty. Z tohoto důvodu a vzhledem k omezenému zájmu, který v současnosti projevuje většina odborníků v oblasti duševního zdraví, se vyšetřovatelé domnívají, že prokázání účinnosti zavádění léčby zaměřené na trauma v psychiatrickém lůžkovém zařízení je inovativní a průkopnický návrh, který může přinést výhody. nejen pro pacienty s psychotickými příznaky, ale také pro systém veřejného zdraví tím, že je nákladově efektivní. Tato studie má potenciál prokázat užitečnost a přínosy bezpečné a účinné léčby psychologického traumatu u psychiatrických pacientů s klinickými příznaky.