Hodnocení rolí nového kardiologického zobrazování u pacientů s bolestí na hrudi

Počítačová tomografická angiografie koronárních tepen (CCTA) je široce používaná, vysoce přesná technika pro detekci onemocnění koronárních tepen (CAD) s citlivostí a negativními prediktivními hodnotami nad 90 % 1-4. Pacienti s normálním nálezem CCTA mají vynikající prognózu a nevyžadují další vyšetření na CAD 5. Nicméně, stejně jako invazivní koronární angiografie (CATH), CCTA je anatomický test a nemůže spolehlivě předpovědět zhoršení průtoku (funkční význam) koronárních stenóz.

Z tohoto důvodu může být u přibližně 15–25 % pacientů po CCTA vyžadováno další funkční testování, obvykle ve formě zátěžového testování 6.–8. Zátěžové testování se běžně provádí cvičením nebo farmakologickým stresem s elektrokardiografickým monitorováním a často zobrazením perfuze myokardu nukleární scintigrafií (MPI) nebo detekcí abnormální kontrakce echokardiografií. Navíc u pacientů s dříve známou ICHS není CCTA samotná adekvátním testem, protože ve většině případů existuje mnohočetné léze, které jsou možnými zdroji ischemie. Během posledních dvou desetiletí se počet abnormálních stresových studií podstatně snížil ze 40,9 % v roce 1991 na 8,7 % v roce 20099. To podtrhuje potřebu přesného mechanismu k identifikaci pacientů, kteří mají z invazivní angiografie nejlepší prospěch.

Počítačová tomografická perfuze myokardu (CTP) a frakční průtoková rezerva odvozená z počítačové tomografie (CT-FFR) se ukázaly jako slibné způsoby identifikace ischemie v případě koronárního onemocnění identifikovaného pomocí CCTA. Tyto dva testy poskytují různé a možná doplňkové informace. Frakční průtoková rezerva (FFR) měří rozdíl v průtoku vytvořeném koronární stenózou před a po podání vazodilatačního činidla měřením poklesu tlaku přes stenózu. Koronární průtoková rezerva (CFR) měří průtok při maximální vazodilataci proti průtoku v klidu v daném arteriálním stromě.

Toto je prospektivní observační studie navržená tak, aby vyhodnotila roli dynamické počítačové tomografické perfuze (CTP) a frakční průtokové rezervy odvozené z počítačové tomografie (CT-FFR) u pacientů s hrudním diskomfortem. Pacienti s lézemi většími než 50 % se kvalifikují být předmětem studia CTP /CT-FFR 49. Těm, kteří souhlasí s účastí, bude naplánováno provedení CT-FFR a CTP do šedesáti dnů od počátečního postupu koronární CTA. CTA bude provedena v klidu pro FFR. Poté si pacient udělá přibližně 30minutovou přestávku. Poté bude podán Regadenoson a provede se dynamický CT výkon pro perfuzi. Pokud odesílající lékař pacienty uzná za vhodné pro invazivní angiografii, u koronárních lézí mezi 40 % a 80 % se provede frakční měření průtoku, pokud je to klinicky indikováno. Stenóza v cévách menší než 1,5 mm bude ze studie vyloučena. CT-FFR a CTP budou u těchto pacientů provedeny do 60 dnů od indexové koronarografie.

CT skener, který má být použit pro tuto studii, je 320detektorový řádkový skener Aquilion ONE ViSION edition s detekčními prvky nominální šířky 0,5 mm (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japonsko). Skener má minimální dobu rotace 275 ms. Software pro získávání CT zahrnuje novou technologii snižování dávky (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japonsko).

Před zobrazovacími procedurami

Pacientům budou zavedeny dvě 18-20 gauge intravenózní linky, jedna přednostně do antikubitální žíly pro podání kontrastní látky.

Koronární CTA pro FFR

Všichni pacienti dostanou před skenováním sublingvální nitroglycerin, aby se zajistila koronární vazodilatace, zatímco další perorální a/nebo intravenózní betablokátory budou podávány k dosažení srdeční frekvence před skenováním

Pro CT-FFR bude aplikován standardní protokol pro koronární CTA podle zavedeného protokolu v Lancaster General Hospital. Před skenováním bude použit automatický algoritmus sledování bolusu (SUREStart) k načasování pořízení snímku tak, aby nastalo během arteriální fáze při maximálním kontrastu nebo blízko něj. Parametry skenování budou následující: režim akvizice objemu jednoho srdečního tepu polovičního skenování s kolimací detektoru 320 x 0,5 mm nebo méně podle potřeby k pokrytí srdce (typicky 120 mm); napětí elektronky 100-120 kV; doba otáčení portálu 270 ms. Pro přizpůsobení velikosti pacienta jsou potenciál trubice (kV) a proud trubice (mA) určeny pomocí automatického řízení expozice (SUREExposure3D a SUREkV, Toshiba Medical Systems). Tyto funkce snižují rozdíly v kvalitě obrazu úpravou parametrů akvizice pro tělesný habitus.

Prospektivní spouštění elektrokardiogramu (EKG) bude použito k získání 70–99 % intervalu R-R. Pro každé vyšetření budou získány indexy relevantní pro dávku záření (dávkový index CT (CTDI obj.), součin délky dávky (DLP) a velikost pacienta). Odhady velikosti specifické dávky (SSD) a efektivní dávka (ED) budou vypočteny pomocí konverzních faktorů podle standardní metodiky.

Budou rekonstruovány čtyři fáze intervalu R-R (RR) pokrývající rozsah od 70 % do 99 % (typicky 70 %, 80 %, 90 % a 99 %). Parametry rekonstrukce budou následující: Střední kalibrované zorné pole (CFOV), rekonstrukční jádro Filter Convolution (FC) 03, tloušťka akvizice 0,5 mm s intervalem 0,25 mm, AIDR 3D iterativní rekonstrukce. Pokud jsou k dispozici, použijí se adaptivní korekce pohybu a FIRST.

Dynamická CTP procedura

Postup CTP zahrnuje infuzi stresové látky a kontrastní bolus před pořízením snímku. Viz Obrázek 2 pro znázornění postupu CTP a Tabulka 1 pro parametry CTP.

Žádná stresová látka není schválena FDA speciálně pro použití při CT perfuzi. Zkoušejícím jako stresové činidlo pro tuto studii je regadenoson (Lexiscan), vazodilatátor široce používaný při standardních jaderných zátěžových testech. Dříve se používal v CT perfuzi [12]. Regadenoson byl vybrán pro své snadné použití a příznivý profil bezpečnosti/tolerability u pacientů (37). Mechanismem jeho účinku je vazodilatace koronární vaskulatury a augmentace koronárního průtoku krve. Tepny s hemodynamicky významnou stenózou nejsou tak schopné zvýšit průtok, což vede k relativní nedostatečné perfuzi v dolní oblasti.

Zkoušející použijí standardní intravenózní dávku přípravku Lexiscan doporučenou pro použití při jaderném zátěžovém testování u této populace, což je 5 ml (0,4 mg). Lexiscan, který se dodává v předplněné 5ml injekční stříkačce obsahující 0,4 mg regadenosonu, se podává jako rychlá (přibližně 10-15 sekund) injekce do periferní žíly, po níž okamžitě následuje výplach 5 ml fyziologického roztoku. Dodatek 1 uvádí podrobné studijní postupy pro perfuzi CT myokardu, včetně použití Lexiscan, a Dodatek 2 uvádí pokyny pro administraci Lexiscanu Lancaster General Hospital.

Na začátku bude provedeno 12svodové EKG. Poté budou umístěny svody monitoru rytmu pro CT. Po provedení základního EKG, jak je uvedeno výše, bude pacient umístěn na zádech na CT gantry s nepřetržitým monitorováním EKG. Pokud je srdeční frekvence vyšší než 65 tepů/minutu a krevní tlak je vyšší než 100/60 mm rtuti, podá se metoprolol rtuti podle zavedeného protokolu Lancaster General Health (LGH) pro koronární CTA. Regadenoson bude injikován v dávce 0,4 mg/ml a následně propláchnut 5 ml fyziologického roztoku. Jednu minutu po podání regadenosonu bude skener instruován, aby získal srdeční frekvenci a upravil dobu rotace gantry. Pokud je pacient stabilní a má ustálenou srdeční frekvenci, bude podáno 50 ml kontrastní látky nejpozději 1,5 minuty po podání regadenosonu a následně 30 - 50 ml fyziologického roztoku. Rychlost injekce pro kontrast i fyziologický roztok je 6 m/s. Prospektivně hradlovaný sken bude proveden v 70 % - 80 % cyklu R - R pro každý srdeční tep po dobu celkem 25 sekund. Myokardiální Průtok krve bude vypočítán pro 17 segmentů (tabulka I). 12svodové EKG bude získáno ihned po pořízení snímků a každou další minutu po dobu 5 minut. V případě změn EKG se bude EKG opakovat každých 60 až 90 sekund, dokud se nevrátí na výchozí hodnotu.

Pacientům, u kterých se během CTP vyskytnou nežádoucí reakce vyvolané stresem, bude aminofylin podán IV spoluzkoušejícím lékařem v dávce 50-250 mg s použitím nejnižší účinné dávky. Intravenózní aminofylin je neselektivní inhibitor fosfodiesterázy, který je schválen FDA pro léčbu symptomů a reverzibilní obstrukce dýchacích cest v důsledku astmatu a dalších chronických plicních onemocnění. Navíc je široce akceptován jako primární reverzní činidlo adenosinu, dipyridamolu a regadenosonu, když se u pacientů během nukleárního srdečního zátěžového testování objeví nežádoucí reakce vyvolané farmakologickým vazodilatačním stresem. Dávka použitá pro reakce během zátěžového testování, kterou výzkumník použije pro reakce během CTP, je nižší než dávka schválená FDA 5,7 mg/kg používaná u pacientů s akutními příznaky plicního onemocnění.

Vyšetření CTP bude hodnoceno pomocí standardního 17segmentového modelu myokardu doporučeného American College of Cardiology Foundation / American Heart Association pro jadernou perfuzi myokardu a zátěžovou echokardiografii ve srovnání se vzhledem myokardu ze základní koronární CTA. Oblasti hypoenhancementu myokardu (snížení CT signálu) za hyperemických podmínek (koronární vazodilatace během infuze regadenosonu) ukazují na možnou ischemii.

Klinické sledování

Pokud je to klinicky indikováno vstupní CCTA a CTP studie, bude invazivní angiografie provedena podle uvážení hodnotícího kardiologa na základě klinického hodnocení. Léze mezi 40 % a 80 % budou mít FFR. Koronarografie pacientů a FFR budou podle protokolu v Penn Medicine Lancaster General Health.

Dlouhodobé sledování

Lékařské tabulky pacientů budou přezkoumány na dlouhodobé výsledky související se srdcem (příhody MACE atd.) 1 rok po postupu studie. To nebude vyžadovat přímou účast pacienta.