A Avaliação do Papel da Nova Imagem Cardíaca em Pacientes com Dor Torácica

A angiotomografia computadorizada de artéria coronária (ATC) é uma técnica amplamente utilizada e de alta acurácia para a detecção de doença arterial coronariana (DAC), com sensibilidade e valores preditivos negativos superiores a 90% 1-4. Pacientes com achados normais de CCTA têm um excelente prognóstico e não requerem mais testes para DAC 5. No entanto, como a angiografia coronária invasiva (CATH), o CCTA é um teste anatômico e não pode prever com segurança o comprometimento do fluxo (significado funcional) das estenoses coronárias.

Por esse motivo, em aproximadamente 15-25% dos pacientes, testes funcionais adicionais podem ser necessários após a ATCC, geralmente na forma de teste de esforço 6-8. O teste de estresse é comumente feito por exercício ou estresse farmacológico com monitoramento eletrocardiográfico e, muitas vezes, imagem de perfusão miocárdica por cintilografia nuclear (MPI) ou detecção de contração anormal por ecocardiografia. Além disso, em pacientes com DAC previamente conhecida, a ATCC isoladamente não é um exame adequado, pois na maioria dos casos existem múltiplas lesões que são possíveis fontes de isquemia. Nas últimas duas décadas, o número de estudos de estresse anormal diminuiu substancialmente de 40,9% em 1991 para 8,7% em 20099. Isso ressalta a necessidade de um mecanismo preciso para identificar quais pacientes se beneficiam melhor da angiografia invasiva.

A Perfusão Miocárdica Tomográfica Computorizada (CTP) e a Reserva de Fluxo Fracionado Derivada da Tomografia Computadorizada (CT-FFR) surgiram como formas promissoras de identificar isquemia quando há doença coronariana identificada pela ATCC. Os dois testes fornecem informações diferentes e talvez complementares. A reserva de fluxo fracionário (FFR) mede a diferença no fluxo criado por uma estenose coronária antes e depois da administração de um agente vasodilatador, medindo a queda de pressão através da estenose. A Reserva de Fluxo Coronário (CFR) mede o fluxo na vasodilatação máxima versus o fluxo em repouso em uma determinada árvore arterial.

Este é um estudo observacional prospectivo projetado para avaliar o papel da perfusão dinâmica por tomografia computadorizada (CTP) e reserva de fluxo fracionado derivado de tomografia computadorizada (CT-FFR) em pacientes com desconforto torácico. ser um sujeito no estudo CTP /CT-FFR 49. Aqueles que concordarem em participar serão agendados para realizar o CT-FFR e o CTP dentro de sessenta dias após o procedimento inicial da CTA coronária. Um CTA será realizado em repouso para FFR. O paciente fará então uma pausa de aproximadamente 30 minutos. A regadenoson será então administrada e o procedimento de TC dinâmica será feito para perfusão. Se os pacientes forem considerados adequados para angiografia invasiva pelo médico assistente, lesões coronárias entre 40% e 80% receberão uma medição de fluxo fracionado, se indicado clinicamente. Estenose em vasos menores que 1,5 mm serão excluídas do estudo. O CT-FFR e o CTP serão realizados nesses pacientes dentro de 60 dias da angiografia coronária indexada.

O tomógrafo a ser usado para este estudo é um scanner Aquilion ONE ViSION edição de 320 fileiras de detectores com elementos detectores de largura nominal de 0,5 mm (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japão). O scanner tem um tempo mínimo de rotação de 275 ms. O software de aquisição de TC inclui uma nova tecnologia de redução de dose (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japão).

Antes dos procedimentos de imagem

Os pacientes terão duas linhas intravenosas de calibre 18-20 colocadas, uma preferencialmente em uma veia anticubital para administração de contraste.

CTA coronária para FFR

Todos os pacientes recebem nitroglicerina sublingual antes do exame para garantir a vasodilatação coronariana, enquanto betabloqueadores orais e/ou intravenosos adicionais serão administrados para atingir uma frequência cardíaca pré-exame de

Para CT-FFR, será aplicado um protocolo padrão para CTA de coronárias, de acordo com o protocolo estabelecido no Lancaster General Hospital. Antes da varredura, um algoritmo de rastreamento de bolus automatizado (SUREStart) será usado para cronometrar a aquisição da imagem durante a fase arterial no pico de contraste ou próximo a ele. Os parâmetros de varredura serão os seguintes: modo de aquisição de volume de meia varredura de batimento cardíaco único com colimação de detector 320 x 0,5 mm ou menos conforme necessário para cobrir o coração (normalmente 120 mm); tensão do tubo 100-120 kV; tempo de rotação do pórtico 270 ms. Para ajustar o tamanho do paciente, o potencial do tubo (kV) e a corrente do tubo (mA) são determinados com o uso do controle automático de exposição (SUREExposure3D e SUREkV, Toshiba Medical Systems). Esses recursos reduzem as variações na qualidade da imagem ajustando os parâmetros de aquisição para o habitus corporal.

O disparo prospectivo de eletrocardiograma (ECG) será usado para obter 70-99% do intervalo R-R. Índices relevantes de dose de radiação (índice de dose CT (CTDI vol), produto de comprimento de dose (DLP) e tamanho do paciente) serão obtidos para cada exame. As Estimativas de Dose Específica de Tamanho (SSD) e Dose Efetiva (ED) serão calculadas usando fatores de conversão de acordo com a metodologia padrão.

Quatro fases do Intervalo R-R (RR) serão reconstruídas cobrindo a faixa de 70% - 99% (normalmente 70%, 80%, 90% e 99%). Os parâmetros de reconstrução serão os seguintes: Campo de visão calibrado médio (CFOV), filtro de convolução (FC) 03 núcleo de reconstrução, espessura de aquisição de 0,5 mm com intervalo de 0,25 mm, reconstrução iterativa AIDR 3D. Correção de movimento adaptável e FIRST serão usados, se disponíveis.

Procedimento de CTP Dinâmico

O procedimento CTP envolve a infusão de um agente de estresse e um bolo de contraste antes da aquisição da imagem. Consulte a Figura 2 para obter uma representação do procedimento CTP e a Tabela 1 para os parâmetros CTP.

Nenhum agente de estresse é aprovado pelo FDA especificamente para uso em perfusão de TC. O agente de estresse escolhido pelo investigador para este estudo é regadenoson (Lexiscan), um vasodilatador amplamente utilizado em testes de estresse nuclear padrão de tratamento. Foi usado anteriormente em perfusão de TC (12). A regadenoson foi escolhida por sua facilidade de uso e seu perfil favorável de segurança/tolerabilidade em pacientes (37). Seu mecanismo de ação é a vasodilatação da vasculatura coronária e aumento do fluxo sanguíneo coronário. Artérias com estenose hemodinamicamente significativa não são tão capazes de aumentar o fluxo, resultando em subperfusão relativa no território a jusante.

Os investigadores usarão a dose intravenosa padrão de Lexiscan recomendada para uso em testes de estresse nuclear nessa população, que é de 5 ml (0,4 mg). Lexiscan, que vem em uma seringa pré-cheia de 5 ml contendo 0,4 mg de regadenoson, é administrado como uma injeção rápida (aproximadamente 10-15 segundos) em uma veia periférica seguida imediatamente por uma injeção de 5 ml de solução salina. O Adendo 1 fornece procedimentos de estudo detalhados para perfusão de TC miocárdica, incluindo o uso de Lexiscan, e o Adendo 2 fornece as Diretrizes de administração do Lancaster General Hospital Lexiscan.

Um ECG de 12 derivações será realizado na linha de base. Depois disso, os cabos do monitor de ritmo para CT serão colocados. O paciente será posicionado em decúbito dorsal no pórtico de TC com monitoramento contínuo de ECG após o ECG de linha de base ser realizado conforme acima. Se a frequência cardíaca for superior a 65 batimentos/minuto e a pressão arterial for superior a 100/60 mm de mercúrio, o metoprolol será administrado de acordo com o protocolo Lancaster General Health (LGH) estabelecido para CTA coronariana. A regadenoson será injetada a 0,4 mg/ml seguida de 5 ml de Flush salino. Um minuto após a administração de regadenoson, o scanner será instruído a adquirir a frequência cardíaca e ajustar o tempo de rotação do gantry. Se o paciente estiver estável e com frequência cardíaca estável, 50 cc de contraste serão administrados no máximo 1,5 minutos após a administração de regadenoson, seguidos de 30 cc - 50 cc de solução salina normal. A taxa de injeção de contraste e solução salina é de 6m/s. Uma varredura prospectivamente bloqueada será realizada em 70% - 80% do ciclo R - R para cada batimento cardíaco por um total de 25 segundos. O fluxo sanguíneo miocárdico será calculado para 17 segmentos (Tabela I). Um ECG de 12 derivações será obtido imediatamente após a aquisição das imagens e a cada minuto subsequente por 5 minutos. No caso de alterações no ECG, o ECG será repetido a cada 60 a 90 segundos até retornar à linha de base.

Para pacientes que apresentam reações adversas induzidas por estresse durante a CTP, a aminofilina será administrada IV por um médico co-investigador na dose de 50-250 mg, usando a menor dose eficaz. A aminofilina intravenosa é um inibidor não seletivo da fosfodiesterase aprovado pela FDA para o tratamento de sintomas e obstrução reversível das vias aéreas devido à asma e outras doenças pulmonares crônicas. Além disso, é amplamente aceito como o principal agente de reversão de adenosina, dipiridamol e regadenoson quando os pacientes apresentam reações adversas induzidas por estresse farmacológico vasodilatador durante o teste de estresse cardíaco nuclear. A dose usada para reações durante o teste de estresse, e que o investigador usará para reações durante CTP, é menor do que a dose aprovada pela FDA de 5,7 mg/kg usada em pacientes com sintomas agudos de doença pulmonar.

O exame CTP será graduado usando o modelo miocárdico padrão de 17 segmentos recomendado pelo American College of Cardiology Foundation / American Heart Association para perfusão miocárdica nuclear e ecocardiografia de estresse, em comparação com a aparência miocárdica da CTA coronária basal. Áreas de hipo-realce miocárdico (diminuição do sinal de TC) sob condições hiperêmicas (vasodilatação coronariana durante a infusão de regadenoson) indicam possível isquemia.

Acompanhamento clínico

Se clinicamente indicado pela ATCC inicial e pelo CTP do estudo, a angiografia invasiva será realizada a critério do cardiologista avaliador com base na avaliação clínica. Lesões entre 40% e 80% terão um FFR. A angiografia coronária e o FFR dos pacientes serão de acordo com o protocolo da Penn Medicine Lancaster General Health.

Acompanhamento de Longo Prazo

Os prontuários médicos dos pacientes serão revisados ​​para resultados cardíacos de longo prazo (eventos MACE, etc.) 1 ano após o procedimento do estudo. Isso não exigirá a participação direta do paciente.