L'évaluation des rôles de la nouvelle imagerie cardiaque chez les patients souffrant de douleurs thoraciques

L'angiographie tomodensitométrique de l'artère coronaire (CCTA) est une technique largement utilisée et très précise pour la détection de la maladie coronarienne (CAD), avec une sensibilité et des valeurs prédictives négatives de plus de 90 % 1-4. Les patients avec des résultats CCTA normaux ont un excellent pronostic et n'ont pas besoin d'autres tests pour CAD 5. Cependant, comme l'angiographie coronarienne invasive (CATH), le CCTA est un test anatomique et ne peut pas prédire de manière fiable l'altération du flux (signification fonctionnelle) des sténoses coronaires.

Pour cette raison, chez environ 15 à 25 % des patients, des tests fonctionnels supplémentaires peuvent être nécessaires après l'ACTC, généralement sous la forme d'un test d'effort 6-8. Les tests d'effort sont couramment effectués par l'exercice ou le stress pharmacologique avec surveillance électrocardiographique et souvent, imagerie de la perfusion myocardique par scintigraphie nucléaire (MPI) ou détection d'une contraction anormale par échocardiographie. De plus, chez les patients atteints de coronaropathie déjà connue, le CCTA seul n'est pas un test adéquat, car dans la plupart des cas, il existe de multiples lésions qui sont des sources possibles d'ischémie. Au cours des deux dernières décennies, le nombre d'études de stress anormal a considérablement diminué, passant de 40,9 % en 1991 à 8,7 % en 20099. Cela souligne la nécessité d'un mécanisme précis pour identifier les patients qui bénéficient le mieux de l'angiographie invasive.

La perfusion tomodensitométrique myocardique (CTP) et la réserve de débit fractionnaire dérivée de la tomodensitométrie (CT-FFR) sont apparues comme des moyens prometteurs d'identifier l'ischémie en cas de maladie coronarienne identifiée par l'ACTC. Les deux tests fournissent des informations différentes et peut-être complémentaires. La Fractional Flow Reserve (FFR) mesure la différence de débit créée par une sténose coronarienne avant et après l'administration d'un agent vasodilatateur en mesurant la chute de pression à travers la sténose. La réserve de flux coronaire (CFR) mesure le débit à la vasodilatation maximale par rapport au débit au repos dans un arbre artériel donné.

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective conçue pour évaluer le rôle de la perfusion tomodensitométrique dynamique (CTP) et de la réserve de débit fractionnaire dérivée de la tomodensitométrie (CT-FFR) chez les patients présentant une gêne thoracique. Les patients présentant des lésions supérieures à 50 % seront qualifiés pour être sujet à l'étude CTP /CT-FFR 49. Ceux qui acceptent de participer seront programmés pour effectuer le CT-FFR et le CTP dans les soixante jours suivant la procédure coronarienne CTA initiale. Un CTA sera effectué au repos pour FFR. Le patient fera ensuite une pause d'environ 30 minutes. Regadenoson sera ensuite administré et la procédure CT dynamique sera effectuée pour la perfusion. Si les patients sont jugés appropriés pour une angiographie invasive par le médecin traitant, les lésions coronariennes entre 40 % et 80 % recevront une mesure de débit fractionnaire effectuée si cela est indiqué sur une base clinique. Les sténoses des vaisseaux de moins de 1,5 mm seront exclues de l'étude. Le CT-FFR et le CTP seront réalisés chez ces patients dans les 60 jours suivant l'angiographie coronaire index.

Le tomodensitomètre à utiliser pour cette étude est un scanner à 320 rangées de détecteurs Aquilion ONE ViSION édition avec des éléments de détection de largeur nominale de 0, 5 mm (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japon). Le scanner a un temps de rotation minimum de 275 ms. Le logiciel d'acquisition CT comprend une nouvelle technologie de réduction de dose (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japon).

Avant les procédures d'imagerie

Les patients auront deux lignes intraveineuses de calibre 18-20 placées, une de préférence dans une veine anticubitale pour l'administration de contraste.

CTA coronaire pour FFR

Tous les patients reçoivent de la nitroglycérine sublinguale avant l'examen pour assurer une vasodilatation coronarienne, tandis que des bêta-bloquants supplémentaires par voie orale et/ou intraveineuse seront administrés pour atteindre une fréquence cardiaque avant l'examen de

Pour CT-FFR, un protocole standard pour CTA coronaire sera appliqué, selon le protocole établi à l'hôpital général de Lancaster. Avant l'analyse, un algorithme de suivi de bolus automatisé (SUREStart) sera utilisé pour chronométrer l'acquisition de l'image pour qu'elle se produise pendant la phase artérielle au niveau ou à proximité du contraste maximal. Les paramètres de balayage seront les suivants : mode d'acquisition du volume de demi-balayage d'un seul battement cardiaque avec collimation du détecteur de 320 x 0,5 mm ou moins si nécessaire pour couvrir le cœur (généralement 120 mm) ; tension des tubes 100-120 kV ; temps de rotation du portique 270 ms. Pour s'adapter à la taille du patient, le potentiel du tube (kV) et le courant du tube (mA) sont déterminés à l'aide du contrôle d'exposition automatique (SUREExposure3D et SUREkV, Toshiba Medical Systems). Ces fonctionnalités réduisent les variations de qualité d'image en ajustant les paramètres d'acquisition pour l'habitus corporel.

Le déclenchement prospectif de l'électrocardiogramme (ECG) sera utilisé pour obtenir 70 à 99 % de l'intervalle R-R. Des indices pertinents pour la dose de rayonnement (indice de dose CT (CTDI vol), produit dose-longueur (DLP) et taille du patient) seront obtenus pour chaque examen. Les estimations de dose spécifique à la taille (SSD) et la dose efficace (ED) seront calculées en utilisant des facteurs de conversion conformément à la méthodologie standard.

Quatre phases de l'intervalle R-R (RR) seront reconstruites couvrant la plage de 70 % à 99 % (généralement 70 %, 80 %, 90 % et 99 %). Les paramètres de reconstruction seront les suivants : champ de vision calibré moyen (CFOV), noyau de reconstruction de convolution de filtre (FC) 03, épaisseur d'acquisition de 0,5 mm avec un intervalle de 0,25 mm, reconstruction itérative AIDR 3D. La correction de mouvement adaptative et FIRST seront utilisés si disponibles.

Procédure CTP dynamique

La procédure CTP implique la perfusion d'un agent de stress et d'un bolus de contraste avant l'acquisition de l'image. Voir la Figure 2 pour une représentation de la procédure CTP et le Tableau 1 pour les paramètres CTP.

Aucun agent de stress n'est approuvé par la FDA spécifiquement pour une utilisation en perfusion CT. L'agent de stress choisi par l'investigateur pour cette étude est le régadénoson (Lexiscan), un vasodilatateur largement utilisé dans les tests de stress nucléaire standard. Il a déjà été utilisé en CT perfusion (12). Regadenoson a été choisi pour sa facilité d'utilisation et son profil d'innocuité/tolérance favorable chez les patients (37). Son mécanisme d'action est la vasodilatation du système vasculaire coronaire et l'augmentation du débit sanguin coronaire. Les artères présentant une sténose hémodynamiquement significative ne sont pas aussi capables d'augmenter le débit, ce qui entraîne une sous-perfusion relative dans le territoire en aval.

Les enquêteurs utiliseront la dose intraveineuse standard de Lexiscan recommandée pour les tests de stress nucléaire dans cette population, qui est de 5 ml (0,4 mg). Lexiscan, qui se présente dans une seringue préremplie de 5 ml contenant 0,4 mg de régadénoson, est administré en une injection rapide (environ 10 à 15 secondes) dans une veine périphérique suivie immédiatement d'un rinçage de 5 ml de solution saline. L'addendum 1 donne des procédures d'étude détaillées pour la perfusion tomodensitométrique myocardique, y compris l'utilisation de Lexiscan, et l'addendum 2 donne les directives d'administration de Lexiscan de l'hôpital général de Lancaster.

Un ECG à 12 dérivations sera effectué au départ. Après cela, les dérivations du moniteur de rythme pour CT seront placées. Le patient sera positionné en décubitus dorsal sur le portique CT avec une surveillance ECG continue après l'exécution de l'ECG de base comme ci-dessus. Si la fréquence cardiaque est supérieure à 65 battements/minute et que la pression artérielle est supérieure à 100/60 mm de mercure, le métoprolol sera administré conformément au protocole établi par Lancaster General Health (LGH) pour l'angioplastie coronarienne. Regadenoson sera injecté à 0,4 mg/ml suivi de 5 ml de solution saline Flush. Une minute après l'administration du régadénoson, le scanner recevra l'instruction d'acquérir la fréquence cardiaque et d'ajuster le temps de rotation du portique. Si le patient est stable et a une fréquence cardiaque stable, 50 cc de produit de contraste seront administrés au plus tard 1,5 minute après l'administration de régadénoson, suivis de 30 cc à 50 cc de solution saline normale. Le taux d'injection pour le produit de contraste et la solution saline est de 6 m/s. Un balayage à déclenchement prospectif sera effectué à 70 % - 80 % du cycle R - R pour chaque battement cardiaque pendant un total de 25 secondes. Le débit sanguin myocardique sera calculé pour 17 segments (tableau I) . Un ECG à 12 dérivations sera obtenu immédiatement après l'acquisition des images et chaque minute suivante pendant 5 minutes. En cas de modifications de l'ECG, l'ECG sera répété toutes les 60 à 90 secondes jusqu'à ce qu'il revienne à la ligne de base.

Pour les patients qui présentent des effets indésirables induits par le stress pendant le CTP, l'aminophylline sera administrée par voie intraveineuse par un médecin co-investigateur à une dose de 50 à 250 mg, en utilisant la dose efficace la plus faible. L'aminophylline intraveineuse est un inhibiteur non sélectif de la phosphodiestérase approuvé par la FDA pour le traitement des symptômes et de l'obstruction réversible des voies respiratoires due à l'asthme et à d'autres maladies pulmonaires chroniques. En outre, il est largement accepté comme principal agent d'inversion de l'adénosine, du dipyridamole et du régadénoson lorsque les patients présentent des effets indésirables induits par le stress vasodilatateur pharmacologique lors des tests de stress cardiaque nucléaire. La dose utilisée pour les réactions pendant le test d'effort, et que l'investigateur utilisera pour les réactions pendant le CTP, est inférieure à la dose approuvée par la FDA de 5,7 mg/kg utilisée chez les patients présentant des symptômes aigus de maladie pulmonaire.

L'examen CTP sera noté à l'aide du modèle myocardique standard à 17 segments recommandé par l'American College of Cardiology Foundation / American Heart Association pour la perfusion myocardique nucléaire et l'échocardiographie de stress, par rapport à l'aspect myocardique du CTA coronaire de base. Des zones d'hypo-rehaussement myocardique (diminution du signal CT) dans des conditions d'hyperémie (vasodilatation coronarienne pendant la perfusion de régadénoson) indiquent une possible ischémie.

Suivi clinique

Si cliniquement indiquée par le CCTA initial et le CTP de l'étude, l'angiographie invasive sera réalisée à la discrétion du cardiologue évaluateur sur la base d'une évaluation clinique. Les lésions entre 40 % et 80 % auront une FFR. L'angiographie coronarienne et la FFR des patients seront conformes au protocole de Penn Medicine Lancaster General Health.

Suivi à long terme

Les dossiers médicaux des patients seront examinés pour les résultats cardiaques à long terme (événements MACE, etc.) 1 an après la procédure d'étude. Cela ne nécessitera pas la participation directe du patient.