Evaluación de las funciones de las nuevas imágenes cardíacas en pacientes con dolor torácico

La angiografía por tomografía computarizada de las arterias coronarias (CCTA) es una técnica ampliamente utilizada y de alta precisión para la detección de la enfermedad de las arterias coronarias (CAD), con una sensibilidad y valores predictivos negativos superiores al 90% 1-4. Los pacientes con CCTA normales tienen un pronóstico excelente y no requieren más pruebas para CAD 5. Sin embargo, al igual que la angiografía coronaria invasiva (CATH), la CCTA es una prueba anatómica y no puede predecir de manera confiable el deterioro del flujo (importancia funcional) de las estenosis coronarias.

Por esta razón, en aproximadamente el 15-25 % de los pacientes, se pueden requerir pruebas funcionales adicionales después de la CCTA, generalmente en forma de prueba de estrés 6-8. La prueba de estrés se realiza comúnmente mediante ejercicio o estrés farmacológico con monitoreo electrocardiográfico y, a menudo, imágenes de perfusión miocárdica por gammagrafía nuclear (MPI) o detección de contracción anormal por ecocardiografía. Además, en pacientes con CAD previamente conocida, la CCTA por sí sola no es una prueba adecuada, porque en la mayoría de los casos hay múltiples lesiones que son posibles fuentes de isquemia. En las últimas dos décadas, el número de estudios de estrés anormal ha disminuido sustancialmente del 40,9 % en 1991 al 8,7 % en 20099. Esto subraya la necesidad de un mecanismo preciso para identificar qué pacientes se benefician más de la angiografía invasiva.

La perfusión miocárdica por tomografía computarizada (CTP) y la reserva de flujo fraccional derivada de la tomografía computarizada (CT-FFR) han surgido como formas prometedoras de identificar la isquemia cuando existe una enfermedad coronaria identificada por CCTA. Las dos pruebas proporcionan información diferente y tal vez complementaria. La reserva de flujo fraccional (FFR) mide la diferencia en el flujo creado por una estenosis coronaria antes y después de la administración de un agente vasodilatador midiendo la caída de presión a través de la estenosis. La reserva de flujo coronario (CFR) mide el flujo en vasodilatación máxima frente al flujo en reposo en un árbol arterial determinado.

Este es un estudio observacional prospectivo diseñado para evaluar el papel de la perfusión tomográfica computarizada dinámica (CTP) y la reserva de flujo fraccional derivada de la tomografía computarizada (CT-FFR) en pacientes que presentan molestias en el pecho. Los pacientes con lesiones superiores al 50% calificarán para ser sujeto del estudio CTP /CT-FFR 49. A aquellos que acepten participar se les programará la CT-FFR y la CTP dentro de los sesenta días posteriores al procedimiento inicial de la CTA coronaria. Se realizará una CTA en reposo para FFR. Luego, el paciente tomará un descanso de aproximadamente 30 minutos. Luego se administrará Regadenoson y se realizará el procedimiento de TC dinámico para la perfusión. Si el médico remitente considera que los pacientes son apropiados para la angiografía invasiva, las lesiones coronarias entre el 40 % y el 80 % obtendrán una medición de flujo fraccional si así lo indica la clínica. Las estenosis en vasos menores de 1,5 mm serán excluidas del estudio. La CT-FFR y la CTP se realizarán en estos pacientes dentro de los 60 días posteriores a la angiografía coronaria índice.

El escáner de TC que se utilizará para este estudio es un escáner de fila de 320 detectores Aquilion ONE ViSION edition con elementos detectores de 0,5 mm de ancho nominal (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japón). El escáner tiene un tiempo de rotación mínimo de 275 ms. El software de adquisición de TC incluye una nueva tecnología de reducción de dosis (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japón).

Antes de los procedimientos de imagen

A los pacientes se les colocarán dos vías intravenosas de calibre 18-20, una preferiblemente en una vena anticubital para la administración de contraste.

ATC coronaria para FFR

Todos los pacientes reciben nitroglicerina sublingual antes de la exploración para garantizar la vasodilatación coronaria, mientras que se administrarán bloqueadores beta orales y/o intravenosos adicionales para lograr una frecuencia cardíaca previa a la exploración de

Para CT-FFR, se aplicará un protocolo estándar para ATC coronaria, según el protocolo establecido en Lancaster General Hospital. Antes de la exploración, se utilizará un algoritmo de seguimiento de bolo automatizado (SUREStart) para cronometrar la adquisición de imágenes durante la fase arterial con el contraste máximo o cerca de él. Los parámetros de escaneo serán los siguientes: modo de adquisición de volumen de medio escaneo de un solo latido cardíaco con colimación del detector de 320 x 0,5 mm o menos según sea necesario para cubrir el corazón (típicamente 120 mm); voltaje del tubo 100-120 kV; tiempo de rotación del pórtico 270 ms. Para ajustar el tamaño del paciente, el potencial del tubo (kV) y la corriente del tubo (mA) se determinan con el uso del control de exposición automático (SUREExposure3D y SUREkV, Toshiba Medical Systems). Estas características reducen las variaciones en la calidad de la imagen al ajustar los parámetros de adquisición para el hábito corporal.

Se utilizará la activación del electrocardiograma (ECG) prospectivo para obtener el 70-99% del intervalo R-R. Se obtendrán índices relevantes de dosis de radiación (índice de dosis de CT (CTDI vol), producto de longitud de dosis (DLP) y tamaño del paciente) para cada examen. Las estimaciones de dosis específicas por tamaño (SSD) y la dosis efectiva (ED) se calcularán utilizando factores de conversión de acuerdo con la metodología estándar.

Se reconstruirán cuatro fases del Intervalo R-R (RR) cubriendo el rango de 70% - 99% (típicamente 70%, 80%, 90% y 99%). Los parámetros de reconstrucción serán los siguientes: campo de visión calibrado medio (CFOV), núcleo de reconstrucción de convolución de filtro (FC) 03, espesor de adquisición de 0,5 mm con intervalo de 0,25 mm, reconstrucción iterativa AIDR 3D. Se utilizará la corrección de movimiento adaptable y FIRST si está disponible.

Procedimiento CTP dinámico

El procedimiento CTP implica la infusión de un agente de estrés y un bolo de contraste antes de la adquisición de imágenes. Consulte la Figura 2 para ver una representación del procedimiento de CTP y la Tabla 1 para ver los parámetros de CTP.

Ningún agente de estrés está aprobado por la FDA específicamente para su uso en la perfusión de TC. El agente de estrés elegido por el investigador para este estudio es el regadenosón (Lexiscan), un vasodilatador ampliamente utilizado en las pruebas de estrés nuclear estándar de atención. Se ha utilizado previamente en la perfusión de TC (12). Se eligió el regadenosón por su facilidad de uso y su favorable perfil de seguridad/tolerabilidad en los pacientes (37). Su mecanismo de acción es la vasodilatación de la vasculatura coronaria y el aumento del flujo sanguíneo coronario. Las arterias con estenosis hemodinámicamente significativa no son tan capaces de aumentar el flujo, lo que resulta en una perfusión relativamente baja en el territorio aguas abajo.

Los investigadores utilizarán la dosis intravenosa estándar de Lexiscan recomendada para uso en pruebas de estrés nuclear en esta población, que es de 5 ml (0,4 mg). Lexiscan, que viene en una jeringa precargada de 5 ml que contiene 0,4 mg de regadenosón, se administra como una inyección rápida (aproximadamente de 10 a 15 segundos) en una vena periférica seguida inmediatamente de un lavado con solución salina de 5 ml. El Anexo 1 brinda procedimientos de estudio detallados para la perfusión de TC miocárdica, incluido el uso de Lexiscan, y el Anexo 2 brinda las Pautas de administración de Lexiscan del Hospital General de Lancaster.

Se realizará un ECG de 12 derivaciones al inicio del estudio. Después de esto, se colocarán las derivaciones del monitor de ritmo para la TC. El paciente se colocará en decúbito supino en el pórtico de TC con monitorización continua de ECG después de realizar el ECG de referencia como se indicó anteriormente. Si la frecuencia cardíaca es superior a 65 latidos/minuto y la presión arterial es superior a 100/60 mm, se administrará metoprolol de mercurio según el protocolo establecido por Lancaster General Health (LGH) para ATC coronaria. Se inyectará Regadenoson a 0,4 mg/ml seguido de 5 ml de solución salina Flush. Un minuto después de la administración de regadenosón, se indicará al escáner que adquiera la frecuencia cardíaca y ajuste el tiempo de rotación del pórtico. Si el paciente está estable y tiene una frecuencia cardíaca constante, se administrarán 50 cc de contraste a más tardar 1,5 minutos después de la administración de regadenosón, seguidos de 30 cc - 50 cc de solución salina normal. La tasa de inyección tanto para el contraste como para la solución salina es de 6 m/s. Se realizará una exploración sincronizada prospectiva al 70 % - 80 % del ciclo R - R para cada latido del corazón durante un total de 25 segundos. El flujo sanguíneo miocárdico se calculará para 17 segmentos (Tabla I). Se obtendrá un ECG de 12 derivaciones inmediatamente después de la adquisición de imágenes y cada minuto subsiguiente durante 5 minutos. En caso de cambios en el ECG, el ECG se repetirá cada 60 a 90 segundos hasta que vuelva a la línea de base.

Para los pacientes que experimenten reacciones adversas inducidas por el estrés durante la CTP, un médico coinvestigador administrará aminofilina por vía intravenosa en una dosis de 50-250 mg, usando la dosis efectiva más baja. La aminofilina intravenosa es un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa aprobado por la FDA para el tratamiento de los síntomas y la obstrucción reversible de las vías respiratorias debido al asma y otras enfermedades pulmonares crónicas. Además, es ampliamente aceptado como el principal agente de reversión de adenosina, dipiridamol y regadenosón cuando los pacientes experimentan reacciones adversas inducidas por estrés vasodilatador farmacológico durante la prueba de estrés cardiaco nuclear. La dosis utilizada para las reacciones durante las pruebas de estrés, y que el investigador utilizará para las reacciones durante la CTP, es inferior a la dosis aprobada por la FDA de 5,7 mg/kg utilizada en pacientes con síntomas agudos de enfermedad pulmonar.

El examen CTP se calificará utilizando el modelo miocárdico estándar de 17 segmentos recomendado por la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association para perfusión miocárdica nuclear y ecocardiografía de estrés, en comparación con la apariencia miocárdica de la CTA coronaria de referencia. Las áreas de hiporealce miocárdico (señal de TC disminuida) en condiciones hiperémicas (vasodilatación coronaria durante la infusión de regadenosón) indican una posible isquemia.

Seguimiento clínico

Si está clínicamente indicado por la CCTA inicial y el CTP del estudio, la angiografía invasiva se realizará a discreción del cardiólogo evaluador en base a una evaluación clínica. Las lesiones entre el 40% y el 80% tendrán una FFR. La angiografía coronaria y la FFR de los pacientes se realizarán según el protocolo de Penn Medicine Lancaster General Health.

Seguimiento a largo plazo

Se revisarán las historias clínicas de los pacientes para determinar los resultados cardíacos a largo plazo (eventos MACE, etc.) 1 año después del procedimiento del estudio. Esto no requerirá la participación directa del paciente.