Оценка роли новой визуализации сердца у пациентов с болью в груди

Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (КТКА) является широко используемым высокоточным методом выявления ишемической болезни сердца (ИБС) с чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью более 90% 1-4. Пациенты с нормальными результатами CCTA имеют отличный прогноз и не требуют дальнейшего тестирования на ИБС 5. Однако, как и инвазивная коронарная ангиография (CATH), CCTA является анатомическим тестом и не может надежно предсказать ухудшение кровотока (функциональную значимость) коронарных стенозов.

По этой причине примерно у 15-25% пациентов после КТА может потребоваться дополнительное функциональное тестирование, обычно в форме нагрузочного тестирования 6-8. Стресс-тест обычно проводится с помощью физической нагрузки или фармакологического стресса с электрокардиографическим мониторингом и часто визуализацией перфузии миокарда с помощью ядерной сцинтиграфии (MPI) или обнаружением аномального сокращения с помощью эхокардиографии. Кроме того, у пациентов с ранее установленной ИБС только КТТА не является адекватным тестом, поскольку в большинстве случаев имеются множественные очаги, которые являются возможными источниками ишемии. За последние два десятилетия количество исследований аномального стресса существенно снизилось с 40,9% в 1991 году до 8,7% в 2009 году9. Это подчеркивает необходимость точного механизма для определения того, какие пациенты получают наибольшую пользу от инвазивной ангиографии.

Компьютерная томографическая перфузия миокарда (КТП) и фракционный резерв кровотока, полученный с помощью компьютерной томографии (КТ-ФФР), стали многообещающими способами выявления ишемии при наличии коронарного заболевания, выявленного с помощью ККТА. Два теста дают разную и, возможно, дополняющую информацию. Фракционный резерв кровотока (FFR) измеряет разницу в потоке, создаваемом коронарным стенозом, до и после введения сосудорасширяющего агента путем измерения падения давления на стенозе. Резерв коронарного кровотока (CFR) измеряет кровоток при максимальной вазодилатации по сравнению с кровотоком в состоянии покоя в данном артериальном дереве.

Это проспективное обсервационное исследование, предназначенное для оценки роли динамической компьютерной томографической перфузии (CTP) и фракционного резерва кровотока, полученного с помощью компьютерной томографии (CT-FFR), у пациентов с дискомфортом в груди. быть субъектом исследования CTP /CT-FFR 49. Тем, кто согласится участвовать, будет назначено проведение CT-FFR и CTP в течение шестидесяти дней после первоначальной процедуры коронарной CTA. CTA будет выполняться в состоянии покоя для FFR. Затем пациент делает примерно 30-минутный перерыв. Затем будет введен Регаденозон и будет выполнена процедура динамической КТ для перфузии. Если направивший врач сочтет пациентов подходящими для инвазивной ангиографии, при коронарных поражениях от 40% до 80% будет выполнено фракционное измерение потока, если это показано на клинической основе. Стеноз сосудов менее 1,5 мм будет исключен из исследования. CT-FFR и CTP будут выполняться у этих пациентов в течение 60 дней после индексной коронарографии.

КТ-сканер, который будет использоваться для этого исследования, представляет собой рядный сканер Aquilion ONE ViSION edition с 320 детекторами и детекторными элементами номинальной ширины 0,5 мм (Toshiba Medical Systems, Отавара, Япония). Сканер имеет минимальное время вращения 275 мс. Программное обеспечение для сбора данных КТ включает новую технологию снижения дозы (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Отавара, Япония).

Перед процедурами визуализации

Пациентам будут установлены два внутривенных катетера калибра 18-20, один предпочтительно в противолоктевой вене для введения контраста.

Коронарная КТА для FFR

Все пациенты получают сублингвально нитроглицерин перед сканированием, чтобы обеспечить коронарную вазодилатацию, в то время как дополнительные пероральные и/или внутривенные бета-блокаторы будут вводиться для достижения частоты сердечных сокращений перед сканированием.

Для CT-FFR будет применяться стандартный протокол коронарной CTA в соответствии с установленным протоколом в Lancaster General Hospital. Перед сканированием будет использоваться автоматический алгоритм отслеживания болюса (SUREStart), чтобы синхронизировать получение изображения во время артериальной фазы при пиковой контрастности или близкой к ней. Параметры сканирования будут следующими: однократное сердцебиение, режим получения объема полусканирования с коллимацией детектора 320 x 0,5 мм или меньше, если необходимо охватить сердце (обычно 120 мм); трубное напряжение 100-120 кВ; время вращения гентри 270 мс. Для адаптации к размеру пациента потенциал трубки (кВ) и ток трубки (мА) определяются с использованием автоматического управления экспозицией (SUREExposure3D и SUREkV, Toshiba Medical Systems). Эти функции уменьшают отклонения в качестве изображения за счет настройки параметров сбора данных в соответствии с телосложением.

Проспективная синхронизация электрокардиограммы (ЭКГ) будет использоваться для получения 70-99% интервала R-R. Показатели, относящиеся к дозе облучения (индекс дозы CT (CTDI vol), произведение дозы на длину (DLP) и размер пациента), будут получены для каждого исследования. Оценки дозы для конкретного размера (SSD) и эффективной дозы (ED) будут рассчитываться с использованием коэффициентов преобразования в соответствии со стандартной методологией.

Будут реконструированы четыре фазы интервала R-R (RR), охватывающие диапазон от 70% до 99% (обычно 70%, 80%, 90% и 99%). Параметры реконструкции будут следующими: среднее калиброванное поле зрения (CFOV), ядро ​​реконструкции Filter Convolution (FC) 03, толщина сбора данных 0,5 мм с интервалом 0,25 мм, итеративная реконструкция AIDR 3D. Адаптивная коррекция движения и FIRST будут использоваться, если они доступны.

Динамическая процедура CTP

Процедура CTP включает инфузию стрессового агента и болюса контраста перед получением изображения. См. Рисунок 2 для представления процедуры CTP и Таблицу 1 для параметров CTP.

Ни один стресс-агент не одобрен FDA специально для использования в КТ-перфузии. Исследователи выбрали в качестве стрессового агента для этого исследования регаденозон (лексискан), сосудорасширяющее средство, широко используемое в стандартных ядерных стресс-тестах. Ранее он использовался при КТ перфузии (12). Регаденозон был выбран благодаря простоте применения и благоприятному профилю безопасности/переносимости у пациентов (37). Его механизм действия заключается в расширении коронарных сосудов и увеличении коронарного кровотока. Артерии с гемодинамически значимым стенозом не способны усиливать кровоток, что приводит к относительной гипоперфузии нижележащих отделов.

Исследователи будут использовать стандартную дозу лексискана для внутривенного введения, рекомендованную для использования в ядерных стресс-тестах в этой популяции, которая составляет 5 мл (0,4 мг). Лексискан, который выпускается в предварительно заполненном шприце на 5 мл, содержащем 0,4 мг регаденозона, вводится в виде быстрой (примерно 10–15 секунд) инъекции в периферическую вену с последующим промыванием физиологическим раствором объемом 5 мл. В Приложении 1 приведены подробные процедуры исследования перфузии миокарда при КТ, включая использование Lexiscan, а в Приложении 2 приведены рекомендации по применению Lexiscan в больнице общего профиля Ланкастера.

Исходно будет выполнена ЭКГ в 12 отведениях. После этого будут размещены отведения монитора ритма для КТ. Пациент будет лежать на спине на КТ-гентри с непрерывным мониторингом ЭКГ после того, как базовая ЭКГ будет выполнена, как указано выше. Если частота сердечных сокращений превышает 65 ударов в минуту, а артериальное давление превышает 100/60 мм ртутного столба, метопролол будет вводиться в соответствии с установленным протоколом Lancaster General Health (LGH) для КТА коронарных артерий. Регаденозон будет вводиться в дозе 0,4 мг/мл с последующей промывкой 5 мл физиологического раствора. Через одну минуту после введения регаденозона сканер получит указание измерить частоту сердечных сокращений и отрегулировать время вращения гентри. Если пациент стабилен и имеет стабильный сердечный ритм, 50 мл контраста вводят не позднее, чем через 1,5 минуты после введения регаденозона, а затем 30–50 мл физиологического раствора. Скорость введения как контраста, так и физиологического раствора составляет 6 м/с. Перспективное стробированное сканирование будет выполняться при 70–80% цикла R–R для каждого сердечного сокращения в общей сложности 25 секунд. Миокардиальный кровоток будет рассчитан для 17 сегментов (таблица I). ЭКГ в 12 отведениях будет сниматься сразу после получения изображений и каждую последующую минуту в течение 5 минут. В случае изменений ЭКГ ЭКГ будет повторяться каждые 60–90 секунд, пока не вернется к исходному уровню.

Пациентам, которые испытывают побочные реакции, вызванные стрессом, во время CTP, аминофиллин будет вводиться внутривенно врачом-исследователем в дозе 50-250 мг, используя самую низкую эффективную дозу. Внутривенный аминофиллин представляет собой неселективный ингибитор фосфодиэстеразы, одобренный FDA для лечения симптомов и обратимой обструкции дыхательных путей, вызванной астмой и другими хроническими заболеваниями легких. Кроме того, он широко признан в качестве основного реверсивного агента аденозина, дипиридамола и регаденозона, когда пациенты испытывают побочные реакции, вызванные фармакологическим вазодилататорным стрессом, во время ядерного стресс-теста сердца. Доза, используемая для реакций во время стресс-тестов и которую исследователь будет использовать для реакций во время CTP, ниже одобренной FDA дозы 5,7 мг/кг, используемой у пациентов с острыми симптомами заболевания легких.

Исследование CTP будет оцениваться с использованием стандартной 17-сегментной модели миокарда, рекомендованной Фондом Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциацией для ядерной перфузии миокарда и стресс-эхокардиографии, по сравнению с внешним видом миокарда на исходной коронарной КТА. Области гипоусиления миокарда (снижение КТ-сигнала) в условиях гиперемии (коронарная вазодилатация во время инфузии регаденозона) указывают на возможную ишемию.

Клиническое наблюдение

Если есть клинические показания первоначального CCTA и исследования CTP, инвазивная ангиография будет выполняться по усмотрению оценивающего кардиолога на основании клинической оценки. Поражения от 40% до 80% будут иметь FFR. Коронарная ангиография пациентов и FFR будут проводиться в соответствии с протоколом Penn Medicine Lancaster General Health.

Долгосрочное наблюдение

Медицинские карты пациентов будут рассмотрены на предмет долгосрочных сердечных исходов (события MACE и т. д.) через 1 год после процедуры исследования. При этом не потребуется непосредственного участия пациента.