Uuden sydämen kuvantamisen roolin arviointi potilailla, joilla on rintakipua

Sepelvaltimon tietokonetomografinen angiografia (CCTA) on laajalti käytetty, erittäin tarkka tekniikka sepelvaltimotaudin (CAD) havaitsemiseen. Sen herkkyys ja negatiiviset ennustearvot ovat yli 90 % 1-4. Potilailla, joilla on normaalit CCTA-löydökset, on erinomainen ennuste, eivätkä he tarvitse lisätestejä CAD 5:n varalta. Kuitenkin, kuten invasiivinen sepelvaltimon angiografia (CATH), CCTA on anatominen testi, eikä se voi luotettavasti ennustaa sepelvaltimon ahtaumien virtauksen heikkenemistä (toiminnallista merkitystä).

Tästä syystä noin 15-25 %:lla potilaista CCTA:n jälkeen voidaan tarvita lisätoiminnallisia testejä, yleensä stressitestien muodossa 6-8. Stressitestaus tehdään yleensä rasituksen tai farmakologisen stressin avulla elektrokardiografisella seurannalla ja usein sydänleivän perfuusion kuvantamisella ydintuikekuvauksella (MPI) tai epänormaalin supistumisen havaitsemiseksi kaikukardiografialla. Lisäksi CCTA ei yksinään ole riittävä testi potilailla, joilla on aiemmin tunnettu sepelvaltimotauti, koska useimmissa tapauksissa on useita leesioita, jotka voivat olla mahdollisia iskemian lähteitä. Kahden viime vuosikymmenen aikana epänormaalin stressin tutkimusten määrä on vähentynyt huomattavasti vuoden 1991 40,9 prosentista 8,7 prosenttiin vuonna 20099. Tämä korostaa tarkan mekanismin tarvetta tunnistaa, mitkä potilaat hyötyvät parhaiten invasiivisesta angiografiasta.

Sydänlihaksen tietokonetomografinen perfuusio (CTP) ja tietokonetomografiasta johdettu fraktiaalinen virtausreservi (CT-FFR) ovat tulleet lupaaviksi tavoiksi tunnistaa iskemia, kun CCTA:lla on havaittu sepelvaltimotauti. Nämä kaksi testiä tarjoavat erilaisia ​​ja ehkä täydentäviä tietoja. Ffraction Flow Reserve (Fractional Flow Reserve, FFR) mittaa sepelvaltimon ahtauman aiheuttamaa virtauseroa ennen verisuonia laajentavan aineen antamista ja sen jälkeen mittaamalla paineen laskua ahtauman poikki. Coronary Flow Reserve (CFR) mittaa virtausta maksimaalisella vasodilataatiolla verrattuna virtaukseen levossa tietyssä valtimopuussa.

Tämä on prospektiivinen, havainnointitutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida dynaamisen tietokonetomografisen perfuusion (CTP) ja tietokonetomografialla johdetun jakeen virtausreservin (CT-FFR) roolia potilailla, joilla on epämukavuutta rintakehässä. Potilaat, joiden leesioista yli 50 % on olla CTP-tutkimuksen kohde /CT-FFR 49. Niille, jotka suostuvat osallistumaan, suoritetaan CT-FFR ja CTP kuudenkymmenen päivän kuluessa ensimmäisestä sepelvaltimon CTA-toimenpiteestä. CTA suoritetaan levossa FFR:lle. Tämän jälkeen potilas pitää noin 30 minuutin tauon. Regadenosonia annetaan sitten ja dynaaminen TT-menettely suoritetaan perfuusiota varten. Jos lähettävä lääkäri katsoo, että potilaat sopivat invasiiviseen angiografiaan, 40–80 %:n sepelvaltimoleesioista suoritetaan virtausmittaus, jos se on kliinisesti aiheellista. Alle 1,5 mm:n verisuonten ahtauma jätetään tutkimuksen ulkopuolelle. CT-FFR ja CTP suoritetaan näille potilaille 60 päivän kuluessa indeksisepelvaltimon angiografiasta.

Tässä tutkimuksessa käytettävä CT-skanneri on Aquilion ONE ViSION Edition 320-detektorin riviskanneri, jossa on 0,5 mm:n nimellisleveys ilmaisinelementit (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japani). Skannerin vähimmäiskiertoaika on 275 ms. CT-hankintaohjelmisto sisältää uuden annoksen pienennysteknologian (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japani).

Ennen kuvantamistoimenpiteitä

Potilaille asetetaan kaksi 18-20 gaugen suonensisäistä linjaa, yksi mieluiten anticubitaaliseen laskimoon varjoaineen antamista varten.

Sepelvaltimo CTA FFR:lle

Kaikki potilaat saavat kielen alle nitroglyseriiniä ennen skannausta sepelvaltimon verisuonten laajentumisen varmistamiseksi, ja lisäksi annetaan suun kautta ja/tai suonensisäisesti beetasalpaajia, jotta saavutetaan skannausta edeltävä syke.

CT-FFR:ssä käytetään sepelvaltimon CTA:n standardiprotokollaa Lancaster General Hospitalissa vahvistetun protokollan mukaisesti. Ennen skannausta käytetään automaattista bolusseurantaalgoritmia (SUREStart) kuvanoton ajoittamiseen valtimovaiheen aikana huippukontrastissa tai lähellä sitä. Skannausparametrit ovat seuraavat: yhden sydämen lyönnin puoliskannaustilavuuden keruutila ilmaisimen kollimaatiolla 320 x 0,5 mm tai vähemmän sydämen peittämiseksi (tyypillisesti 120 mm); putken jännite 100-120 kV; portaalin pyörimisaika 270 ms. Potilaan koon mukauttamiseksi putken potentiaali (kV) ja putken virta (mA) määritetään käyttämällä automaattista valotuksen hallintaa (SUREExposure3D ja SUREkV, Toshiba Medical Systems). Nämä ominaisuudet vähentävät kuvanlaadun vaihteluita säätämällä kuvausparametreja kehon habituksen mukaan.

Mahdollista elektrokardiogrammin (EKG) liipaisua käytetään 70–99 %:n saamiseksi R-R-välistä. Säteilyannokseen liittyvät indeksit (CT-annosindeksi (CTDI-tilavuus), annoksen pituustulo (DLP) ja potilaan koko) saadaan jokaisesta tutkimuksesta. Kokokohtaiset annosarviot (SSD) ja efektiivinen annos (ED) lasketaan käyttämällä muuntokertoimia vakiomenetelmien mukaisesti.

R-R-välin (RR) neljä vaihetta rekonstruoidaan, ja ne kattavat 70 % - 99 % (tyypillisesti 70 %, 80 %, 90 % ja 99 %). Rekonstruktioparametrit ovat seuraavat: Medium Calibrated Field of View (CFOV), Filter Convolution (FC) 03 -rekonstruktioydin, 0,5 mm:n keräyspaksuus 0,25 mm:n välein, AIDR 3D iteratiivinen rekonstruktio. Mukautuva liikekorjaus ja FIRST käytetään, jos ne ovat käytettävissä.

Dynaaminen CTP-menettely

CTP-menettely sisältää stressiaineen ja kontrastiboluksen infuusion ennen kuvan ottamista. Katso kuva 2 CTP-menettelyn esitystä varten ja taulukko 1 CTP-parametrit.

Mikään stressiaine ei ole FDA:n hyväksymä erityisesti käytettäväksi TT-perfuusiossa. Tutkijan valitsema stressiaine tähän tutkimukseen on regadenosoni (Lexiscan), verisuonia laajentava aine, jota käytetään laajalti tavanomaisissa ydinrasitustesteissä. Sitä on käytetty aiemmin TT-perfuusiossa (12). Regadenosoni valittiin sen helppokäyttöisyyden ja sen potilaiden suotuisan turvallisuus/sietävyysprofiilin vuoksi (37). Sen vaikutusmekanismi on sepelvaltimoiden verisuonten laajentaminen ja sepelvaltimoverenkierron lisääminen. Valtimot, joilla on hemodynaamisesti merkittävä ahtauma, eivät pysty yhtä hyvin lisäämään virtausta, mikä johtaa suhteelliseen aliperfuusioon alavirran alueella.

Tutkijat käyttävät Lexiscanin normaalia suonensisäistä annosta, jota suositellaan käytettäväksi ydinrasitustestauksessa tässä populaatiossa, joka on 5 ml (0,4 mg). Lexiscan, joka toimitetaan esitäytetyssä 5 ml:n ruiskussa, joka sisältää 0,4 mg regadenosonia, annetaan nopeana (noin 10-15 sekuntia) injektiona perifeeriseen laskimoon, jonka jälkeen huuhdellaan välittömästi 5 ml suolaliuosta. Lisäys 1 sisältää yksityiskohtaiset tutkimusmenettelyt sydänlihaksen CT-perfuusiota varten, mukaan lukien Lexiscanin käyttö, ja lisäys 2 antaa Lancaster General Hospital Lexiscanin hallintoohjeet.

12-kytkentäinen EKG suoritetaan lähtötilanteessa. Tämän jälkeen asetetaan rytmimonitorin johdot CT:tä varten. Potilas asetetaan selälleen CT-laiturille ja EKG:tä seurataan jatkuvasti sen jälkeen, kun perus-EKG on suoritettu edellä kuvatulla tavalla. Jos syke on yli 65 lyöntiä/minuutti ja verenpaine yli 100/60 mm elohopeaa, metoprololia annetaan vahvistetun Lancaster General Health (LGH) -protokollan mukaisesti sepelvaltimon CTA:lle. Regadenosonia ruiskutetaan 0,4 mg/ml ja sen jälkeen 5 ml Flush-keittosuolaliuosta. Minuutti regadenosonin annon jälkeen skanneria neuvotaan mittaamaan syke ja säätämään portaalin pyörimisaika. Jos potilas on vakaa ja syke on tasainen, 50 cc varjoainetta annetaan viimeistään 1,5 minuutin kuluttua regadenosonin ja sen jälkeen 30 cc - 50 cc normaalia suolaliuosta. Injektionopeus sekä varjoaineelle että suolaliuokselle on 6 m/s. Prospektiivinen portitettu skannaus suoritetaan 70–80 prosentilla R-R-syklistä jokaisella sydämenlyönnillä yhteensä 25 sekunnin ajan. Sydänlihas Verenvirtaus lasketaan 17 segmentille (taulukko I). 12-kytkentäinen EKG otetaan välittömästi kuvien ottamisen jälkeen ja jokaisen seuraavan minuutin ajan 5 minuutin ajan. Jos EKG:ssä tapahtuu muutoksia, EKG toistetaan 60–90 sekunnin välein, kunnes se palaa lähtötasolle.

Potilaille, jotka kokevat stressin aiheuttamia haittavaikutuksia CTP:n aikana, rinnakkaistutkijalääkäri antaa aminofylliiniä IV annoksella 50–250 mg käyttäen pienintä tehokasta annosta. Laskimonsisäinen aminofylliini on ei-selektiivinen fosfodiesteraasin estäjä, joka on FDA:n hyväksymä astman ja muiden kroonisten keuhkosairauksien aiheuttamien oireiden ja palautuvan hengitysteiden tukkeutumisen hoitoon. Lisäksi se hyväksytään laajalti adenosiinin, dipyridamolin ja regadenosonin ensisijaiseksi kumoamisaineeksi, kun potilaat kokevat farmakologisen verisuonia laajentavan stressin aiheuttamia haittavaikutuksia ydinsydämen stressitestin aikana. Stressitestauksen aikana reaktioihin käytetty annos, jota tutkija käyttää CTP-reaktioihin, on pienempi kuin FDA:n hyväksymä annos 5,7 mg/kg, jota käytetään potilailla, joilla on akuutteja keuhkosairauden oireita.

CTP-tutkimus arvostetaan käyttämällä American College of Cardiology Foundationin/American Heart Associationin suosittelemaa standardia 17-segmentistä sydänlihasmallia ydinsydänperfuusio- ja stressikaikukardiografiaan verrattuna sydänlihaksen ulkonäköön sepelvaltimon CTA:n lähtötilanteessa. Alueet, joissa sydänlihaksen hypotensio on voimistunut (pienentynyt CT-signaali) hyperemisissä olosuhteissa (sepelvaltimon vasodilataatio regadenosoni-infuusion aikana) viittaavat mahdolliseen iskemiaan.

Kliininen seuranta

Jos alkuperäinen CCTA ja tutkimuksen CTP osoittavat kliinisesti sitä, invasiivinen angiografia suoritetaan arvioivan kardiologin harkinnan mukaan kliinisen arvioinnin perusteella. 40–80 %:n vaurioilla on FFR. Potilaiden sepelvaltimon angiografia ja FFR ovat Penn Medicine Lancaster General Health -julkaisun protokollan mukaisia.

Pitkäaikainen seuranta

Potilaiden lääketieteelliset kaaviot tarkistetaan pitkäaikaisten sydämeen liittyvien tulosten (MACE-tapahtumat jne.) varalta 1 vuoden kuluttua tutkimustoimenpiteestä. Tämä ei edellytä potilaan suoraa osallistumista.