흉통 환자에서 새로운 심장 영상 촬영의 역할 평가

관상동맥 전산화단층혈관조영술(CCTA)은 관상동맥질환(CAD)의 검출을 위해 광범위하게 사용되는 매우 정확한 기술로 민감도와 90% 이상의 음성 예측값을 가지고 있습니다 1-4. CCTA 결과가 정상인 환자는 예후가 좋으며 CAD 5에 대한 추가 검사가 필요하지 않습니다. 그러나 침습적 관상동맥 조영술(CATH)과 마찬가지로 CCTA는 해부학적 검사이며 관상동맥 협착증의 혈류 손상(기능적 중요성)을 확실하게 예측할 수 없습니다.

이러한 이유로 약 15-25%의 환자에서 CCTA 후 추가 기능 테스트가 필요할 수 있으며 일반적으로 스트레스 테스트 6-8의 형태입니다. 스트레스 테스트는 일반적으로 심전도 모니터링과 함께 운동 또는 약리학적 스트레스에 의해 수행되며 종종 핵신티그래피(MPI)에 의한 심근 관류 영상 또는 심초음파에 의한 비정상 수축 감지에 의해 수행됩니다. 또한 이전에 알려진 CAD 환자의 경우 대부분의 경우 허혈의 원인이 될 수 있는 여러 병변이 있기 때문에 CCTA만으로는 적절한 검사가 아닙니다. 지난 20년 동안 비정상적인 스트레스 연구의 수는 1991년 40.9%에서 2009년 8.7%로 크게 감소했습니다. 이것은 어떤 환자가 침습적 혈관 조영술로부터 가장 좋은 혜택을 받는지 식별하기 위한 정확한 메커니즘의 필요성을 강조합니다.

심근 컴퓨터 단층 관류(CTP) 및 CT-FFR(컴퓨터 단층 촬영 유래 분획 흐름 예비)은 CCTA에 의해 확인된 관상 동맥 질환이 있을 때 허혈을 확인하는 유망한 방법으로 등장했습니다. 두 테스트는 상이하고 보완적인 정보를 제공합니다. FFR(Fractional Flow Reserve)은 협착 부위의 압력 강하를 측정하여 혈관 확장제 투여 전후에 관상 동맥 협착증에 의해 생성된 혈류의 차이를 측정합니다. CFR(Coronary Flow Reserve)은 주어진 동맥 트리에서 최대 혈관확장 시의 흐름 대 휴식 시의 흐름을 측정합니다.

이것은 흉부 불편감을 나타내는 환자에서 동적 컴퓨터 단층 촬영 관류(CTP) 및 CT-FFR(컴퓨터 단층 촬영-유도 분수 흐름 예비)의 역할을 평가하기 위해 고안된 전향적 관찰 연구입니다. 병변이 50% 이상인 환자는 CTP 연구 /CT-FFR 49의 피험자가 되어야 합니다. 참여에 동의하는 사람들은 초기 관상동맥 CTA 시술 후 60일 이내에 CT-FFR 및 CTP를 수행할 예정입니다. CTA는 FFR을 위해 유휴 상태에서 수행됩니다. 그런 다음 환자는 약 30분간 휴식을 취합니다. 그런 다음 레가데노손을 투여하고 관류를 위해 동적 CT 절차를 수행합니다. 의뢰 의사가 환자를 침습적 혈관조영술에 적합하다고 판단하는 경우, 40%~80% 사이의 관상 동맥 병변은 임상적 근거가 있는 경우 분수 흐름 측정을 수행합니다. 1.5mm 미만의 혈관 협착증은 연구에서 제외됩니다. CT-FFR 및 CTP는 지표 관상동맥 조영술의 60일 이내에 이들 환자에서 수행될 것입니다.

이 연구에 사용되는 CT 스캐너는 0.5mm 공칭 너비 검출기 요소가 있는 Aquilion ONE ViSION 에디션 320-검출기 행 스캐너(Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan)입니다. 스캐너의 최소 회전 시간은 275ms입니다. CT 획득 소프트웨어에는 새로운 선량 감소 기술(Adaptive Iterative Dose Reduction 3D(AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan)이 포함되어 있습니다.

이미징 절차에 앞서

환자는 두 개의 18-20 게이지 정맥 주사 라인을 배치하게 되며, 하나는 조영제 투여를 위해 항주방정맥에 배치하는 것이 좋습니다.

FFR용 관상동맥 CTA

모든 환자는 관상 혈관 확장을 보장하기 위해 스캐닝 전에 설하 니트로글리세린을 투여받는 반면 추가 경구 및/또는 정맥 베타 차단제는 사전 스캔 심박수를 달성하기 위해 투여됩니다.

CT-FFR의 경우 Lancaster General Hospital에서 확립된 프로토콜에 따라 관상 동맥 CTA에 대한 표준 프로토콜이 적용될 것입니다. 스캔에 앞서 자동화된 볼루스 추적 알고리즘(SUREStart)을 사용하여 최대 대비 또는 그 부근에서 동맥기 동안 이미지 획득 시간을 정합니다. 스캔 매개변수는 다음과 같습니다. 심장을 덮는 데 필요한 320 x 0.5mm 이하 검출기 콜리메이션이 있는 단일 심장 박동 하프 스캔 볼륨 획득 모드(일반적으로 120mm); 관전압 100-120kV; 갠트리 회전 시간 270ms. 환자 크기를 조정하기 위해 자동 노출 제어(SUREExposure3D 및 SUREkV, Toshiba Medical Systems)를 사용하여 관전위(kV) 및 관전류(mA)를 결정합니다. 이러한 기능은 체질에 대한 획득 매개변수를 조정하여 이미지 품질의 편차를 줄입니다.

예상 심전도(ECG) 트리거링을 사용하여 R-R 간격의 70-99%를 얻습니다. 방사선 선량 관련 지표(CT선량 지수(CTDI vol), 선량 길이 곱(DLP) 및 환자 크기)는 각 검사에 대해 얻어집니다. 크기별 선량 추정치(SSD) 및 유효 선량(ED)은 표준 방법론에 따라 환산 계수를 사용하여 계산됩니다.

R-R 간격(RR)의 4단계는 70% - 99% 범위(일반적으로 70%, 80%, 90% 및 99%)를 포함하여 재구성됩니다. 재구성 매개변수는 CFOV(Medium Calibrated Field of View), FC(Filter Convolution) 03 재구성 커널, 0.25mm 간격의 0.5mm 획득 두께, AIDR 3D 반복 재구성과 같습니다. 가능한 경우 적응형 모션 수정 및 FIRST가 사용됩니다.

동적 CTP 절차

CTP 절차에는 이미지 획득 전에 스트레스 에이전트 및 조영제 주입이 포함됩니다. CTP 절차의 표현은 그림 2를 참조하고 CTP 매개변수는 표 1을 참조하십시오.

CT 관류에 특별히 사용하도록 FDA 승인을 받은 스트레스 제제는 없습니다. 본 연구를 위한 연구자의 스트레스 인자 선택은 표준 치료 핵 스트레스 테스트에 널리 사용되는 혈관확장제인 레가데노손(Lexiscan)입니다. 이전에 CT 관류에 사용되었습니다(12). 레가데노손은 사용 용이성과 환자의 유리한 안전성/내약성 프로필 때문에 선택되었습니다(37). 그 작용 기전은 관상 혈관계의 혈관 확장과 관상 혈류의 증가입니다. 혈역학적으로 심각한 협착증이 있는 동맥은 혈류를 증가시킬 수 없으므로 하류 영역에서 상대적으로 관류 부족을 초래합니다.

연구자들은 이 모집단에서 핵 스트레스 테스트에 사용하도록 권장되는 Lexiscan의 표준 정맥 투여 용량인 5ml(0.4mg)를 사용합니다. 0.4mg의 레가데노손이 들어 있는 미리 채워진 5ml 주사기에 들어 있는 Lexiscan은 말초 정맥에 빠르게(약 10-15초) 주사한 후 즉시 5ml 식염수를 주입합니다. 부록 1은 Lexiscan 사용을 포함한 심근 CT 관류에 대한 자세한 연구 절차를 제공하고 부록 2는 Lancaster 종합 병원 Lexiscan 관리 지침을 제공합니다.

기준선에서 12 리드 ECG가 수행됩니다. 그런 다음 CT용 리듬 모니터 리드를 배치합니다. 위와 같이 기본 ECG를 수행한 후 지속적인 ECG 모니터링을 통해 환자를 CT 갠트리에 바로 눕히게 됩니다. 심박수가 분당 65회 이상이고 혈압이 100/60mm보다 큰 경우 관상 동맥 CTA에 대해 확립된 Lancaster General Health(LGH) 프로토콜에 따라 수은 메토프롤롤을 투여합니다. 레가데노손은 0.4mg/ml로 주사한 후 식염수 5ml를 주입합니다. 레가데노손 투여 1분 후 스캐너는 심박수를 획득하고 갠트리 회전 시간을 조정하라는 지시를 받게 됩니다. 환자가 안정되고 심박수가 일정하다면 레가데노손 투여 후 1.5분 이내에 조영제 50cc를 투여한 후 생리식염수 30cc~50cc를 투여합니다. 조영제와 식염수 모두 주입 속도는 6m/s입니다. 예상 게이트 스캔은 총 25초 동안 모든 심장 박동에 대해 R - R 주기의 70% - 80%에서 수행됩니다. 심근 혈류는 17개 세그먼트에 대해 계산됩니다(표 I). 12 리드 ECG는 이미지 획득 직후와 이후 1분마다 5분 동안 획득됩니다. ECG가 변경되는 경우 ECG는 기준선으로 돌아갈 때까지 60~90초마다 반복됩니다.

CTP 동안 스트레스로 인한 부작용을 경험한 환자의 경우, 아미노필린을 공동 연구자 의사가 최저 유효 용량을 사용하여 50-250 mg 용량으로 IV 투여합니다. 정맥 주사 아미노필린은 천식 및 기타 만성 폐 질환으로 인한 증상 및 가역적 기도 폐쇄의 치료에 대해 FDA 승인을 받은 비선택적 포스포디에스테라아제 억제제입니다. 또한, 환자가 핵심장 스트레스 검사 중 약리학적 혈관확장제 스트레스 유발 부작용을 경험할 때 아데노신, 디피리다몰 및 레가데노손의 일차 역전제로 널리 받아들여지고 있습니다. 스트레스 테스트 동안 반응에 사용되는 용량 및 조사자가 CTP 동안 반응에 사용할 용량은 폐 질환의 급성 증상이 있는 환자에게 사용되는 FDA 승인 용량인 5.7mg/kg 용량보다 낮습니다.

CTP 검사는 기본 관상 동맥 CTA의 심근 모양과 비교하여 핵 심근 관류 및 스트레스 심 초음파 검사를 위해 American College of Cardiology Foundation / American Heart Association에서 권장하는 표준 17 세그먼트 심근 모델을 사용하여 등급이 매겨집니다. 충혈 상태(레가데노손 주입 중 관상동맥 혈관확장) 하에서 심근 저증강 영역(CT 신호 감소)은 가능한 허혈을 나타냅니다.

임상 후속 조치

초기 CCTA 및 연구 CTP에 의해 임상적으로 지시된 경우 침습적 혈관조영술은 임상 평가를 기반으로 평가하는 심장 전문의의 재량에 따라 수행됩니다. 40%에서 80% 사이의 병변에는 FFR이 있습니다. 환자의 관상 동맥 조영술 및 FFR은 Penn Medicine Lancaster General Health의 프로토콜에 따릅니다.

장기 후속 조치

환자의 의료 차트는 연구 절차 1년 후 장기 심장 관련 결과(MACE 이벤트 등)에 대해 검토됩니다. 이것은 환자의 직접적인 참여를 요구하지 않습니다.