Netraumatické pojivo pro dočasné uzavření břišní stěny (ABRO)

Na konci většiny břišních operací je primárně uzavřena fasciální vrstva. Z logistických, fyziologických nebo anatomických důvodů však musí chirurg nechat břicho otevřené. Za těchto okolností by pokusy o uzavření břicha mohly potenciálně vést ke zbytečnému poškození fascie břišní stěny, intraabdominální hypertenzi, syndromu břišního kompartmentu a dehiscenci břišní stěny po operaci.

Použití „otevřeného břicha“ (OA) v pooperačním období není neobvyklé. V současnosti tři důležité trendy poskytují základ pro zvýšené používání této chirurgické strategie:

• Život zachraňující chirurgické zákroky u těžce zraněných pacientů s traumatem.
• Chirurgické výkony prováděné u pacientů s netraumatickými chirurgickými urgentními stavy
• Břišní katastrofy u starších pacientů s již existujícím onemocněním. OA není nová strategie v chirurgově výzbroji. Nedávná publikace shromáždila více než 1300 článků za posledních 25 let týkajících se vedení OA, publikovaných v angličtině.5 Přesný výskyt OA však není znám. Nicméně nemocnice po celém světě, zejména ty, které přijímají oběti traumatu, mají mezi nejvážněji nemocnými chirurgickými pacienty míru OA 1–5 %.

Tato život zachraňující chirurgická strategie není bez ceny. Úmrtnost na OA je přibližně 30 %. S tímto postupem je spojena také celá řada komplikací. OA vystavuje velkou plochu těla okolnímu prostředí, což zvyšuje ztráty tekutin. Udržování adekvátního stavu tekutin a výživy pacienta je v tomto prostředí náročné.

Kromě toho, obnažená břišní dutina také představuje větší riziko pro místní kontaminaci z vnějších zdrojů, která by mohla nakonec vést k sepsi. Porucha funkce břišní stěny zasahuje do mechaniky ventilace. V důsledku toho jsou pacienti s OA náchylní k respiračním komplikacím. Nejobávanější komplikací OA je však vznik enteroatmosférické píštěle (EF). Incidence EF je přibližně 11–15 % a s časem se zvyšuje. Pacienti, kteří mají OA déle než 8 dní, mají výskyt ECF až 25 %, způsobený především poškozením obnaženého střeva. Léčba této komplikace je extrémně náročná, velmi nákladná a přináší úmrtnost 36–64 %.

S ohledem na výše uvedené úvahy je časné uzavření OA nepochybně nejúčinnějším způsobem prevence komplikací spojených s touto život zachraňující chirurgickou strategií. Jednou z nejdůležitějších překážek předčasného uzavření OA je laterální retrakce okrajů fasciální rány. Retrakce se objevuje již tři dny po operaci, zahrnuje všechny vrstvy břišní stěny a nakonec vede ke ztrátě domény. Navíc generalizovaný edém, atrofie a kontrakce břišních svalů také přispívají k progresivně většímu defektu fascie. Dalším důležitým problémem je „vybočení“ přímých břišních svalů, které má za následek „diamantový“ tvarový defekt ve fascii, který je velmi obtížný zavřít.

Správa OA před definitivním uzavřením vyžaduje techniky dočasného uzavření. Tři hlavní cíle technik dočasného uzávěru jsou prevence poranění střeva, zvládnutí ztráty tekutiny z břišní dutiny a nakonec usnadnění primárního uzávěru. Předčasné uzavření závisí na technických faktorech a základním klinickém stavu pacienta. Přes veškerou snahu o usnadnění primárního uzávěru fascie je tohoto stavu úspěšně dosaženo pouze v přibližně 60 % případů.

V současné době jsou nejfrekventovanější a pravděpodobně nejúčinnější metodou pro dočasné pokrytí OA vakuově asistované techniky (VAT). Dále jsou VAT zvláště užitečné při zvládání edémových tekutin, gastrointestinálních a peritoneálních sekrecí. Přes tyto důležité výhody poskytuje VAT minimální podporu, aby se zabránilo laterální retrakci fasciálních okrajů břišní stěny. Vakuová uzavírací zařízení totiž nejsou schopna podepřít břišní stěnu a zabránit lateralizaci přímých svalů ani při maximálním podtlaku. Nadměrný podtlak aplikovaný na břišní dutinu by navíc mohl potenciálně vyvolat vážné poranění nitrobřišních orgánů a narušit fyziologické funkce.

Zařízení aplikovaná chirurgicky na břišní stěnu jsou účinnější v prevenci laterální retrakce okrajů fascie. Tato zařízení jsou však prošita kůží, podkožní tkání, svalem a fasciálními vrstvami. Tyto stehy často prořezávají výše uvedené tkáně kvůli vysokému tlaku v místech stehů, který vzniká působením protichůdných sil. Výsledné rány zahrnují všechny vrstvy břišní stěny včetně fascie. Další důležitou nevýhodou zařízení, která pro aplikaci vyžadují chirurgický zákrok, je potřeba častých cest na operační sál za účelem posouzení a případných úprav. Kromě toho technická omezení vyplývající z chirurgicky aplikovaných zařízení pro dočasné uzavření vedou k nežádoucímu zpoždění při počátečním umístění. Nedávná zpráva ukázala, že průměrná doba od primární operace po umístění dočasného uzavíracího zařízení byla 9,5 dne.16 To je nebezpečně blízko kritickému období tvorby EF a ztráty břišní domény.

Průběžná analýza dat získaných z počáteční randomizované klinické studie k prozkoumání původního prototypu netraumatického pojiva pro uzávěr břišní stěny (ABROTM) popsaného v tomto protokolu ukázala slibné výsledky (n=20 pacientů). Využití původního prototypu zařízení ABROTM vedlo k 80% primárnímu uzavření fascie ve srovnání s pouze 50% při použití samotné DPH. Všem pacientům (n=10), kterým byla aplikována původní prototyp přístroje ABROTM, bylo břicho uzavřeno primární fasciální suturou, bez separace komponent nebo síťky. Prototyp ABROTM vedl k více než 65% redukci maximální šířky a plochy fasciálních defektů 4 ± 1 den po operaci, zatímco samotná DPH vedla k 5% nárůstu. Průběžná analýza dat navíc ukázala, že při použití prototypu zařízení ABROTM nedošlo k žádným komplikacím. Proto se očekává, že použití nového zařízení ABROTM v navrhované multicentrické randomizované kontrolované studii může mít několik výhod ve srovnání s již existujícími metodami uzávěru OA