Um fichário não traumático para fechamento temporário da parede abdominal (ABRO)

No final da maioria das operações abdominais, a camada fascial é fechada principalmente. Porém, por questões logísticas, fisiológicas e/ou anatômicas, o cirurgião precisa deixar o abdome aberto. Nessas circunstâncias, as tentativas de fechar o abdome podem levar a danos desnecessários à fáscia da parede abdominal, hipertensão intra-abdominal, síndrome do compartimento abdominal e deiscência da parede abdominal no pós-operatório.

A utilização do "abdome aberto" (OA) no pós-operatório não é incomum. Atualmente, três tendências importantes fornecem motivos para o aumento do uso dessa estratégia cirúrgica:

• Procedimentos cirúrgicos salva-vidas em pacientes com trauma grave.
• Procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes com emergências cirúrgicas não traumáticas
• Catástrofes abdominais em pacientes idosos com condições médicas pré-existentes. A OA não é uma estratégia nova no arsenal do cirurgião. Uma publicação recente recuperou mais de 1300 artigos nos últimos 25 anos relativos à gestão da OA, publicados na língua inglesa.5 No entanto, a incidência precisa da OA é desconhecida. No entanto, hospitais em todo o mundo, particularmente aqueles que recebem vítimas de trauma, têm uma taxa de OA de 1-5% entre seus pacientes cirúrgicos mais graves.

Esta estratégia cirúrgica salva-vidas tem um preço. A taxa de mortalidade de uma OA é de aproximadamente 30%. Há também uma ampla gama de complicações relacionadas a este procedimento. A OA expõe grande área de superfície do corpo ao ambiente aumentando as perdas de fluidos. A manutenção do estado nutricional e hídrico adequado do paciente é um desafio nesse cenário.

Além disso, a cavidade abdominal exposta também apresenta maior risco de contaminação local de fontes externas que podem resultar em sepse. A função prejudicada da parede abdominal interfere na mecânica ventilatória. Consequentemente, os pacientes com OA são propensos a complicações respiratórias. No entanto, a complicação mais temida de uma OA é a formação de uma fístula enteroatmosférica (FE). A incidência de FE é de aproximadamente 11-15% e aumenta com o tempo. Pacientes com OA por mais de 8 dias têm incidência de ECF de até 25%, causada principalmente por dano ao intestino exposto. O manejo dessa complicação é extremamente desafiador, muito caro e acarreta uma taxa de mortalidade de 36-64%.

Em consideração às considerações anteriores, o fechamento precoce da OA é, sem dúvida, a maneira mais eficaz de prevenir complicações relacionadas a essa estratégia cirúrgica que salva vidas. Uma das barreiras mais importantes para o fechamento precoce da OA é a retração lateral das bordas da ferida fascial. A retração se apresenta três dias após a cirurgia, envolve todas as camadas da parede abdominal e, por fim, resulta em perda de domínio. Além disso, edema generalizado, atrofia e contração dos músculos abdominais também contribuem para um defeito progressivamente maior na fáscia. fechar.

A gestão da OA antes do encerramento definitivo exige técnicas de encerramento temporário. Os três principais objetivos das técnicas de fechamento temporário são prevenir lesões no intestino, controlar a perda de líquido da cavidade abdominal e, finalmente, facilitar o fechamento primário. O fechamento precoce depende de fatores técnicos e da condição clínica subjacente do paciente. Apesar de todos os esforços para facilitar o fechamento fascial primário, essa condição é alcançada com sucesso apenas em aproximadamente 60% dos casos.

Atualmente, as técnicas assistidas por vácuo (VAT) são as mais frequentes e, sem dúvida, o método mais eficaz para cobertura temporária da OA. Além disso, os VAT são particularmente úteis no tratamento de fluidos edematosos, secreções gastrointestinais e peritoneais. Apesar desses importantes benefícios, o VAT fornece suporte mínimo para evitar a retração lateral das bordas fasciais da parede abdominal. De fato, os dispositivos de fechamento a vácuo não são capazes de prender a parede abdominal e impedir a lateralização dos músculos retos mesmo com pressão negativa máxima. Além disso, a pressão negativa excessiva aplicada à cavidade abdominal pode potencialmente provocar lesões graves nos órgãos intra-abdominais e interferir nas funções fisiológicas.

Os dispositivos aplicados cirurgicamente na parede abdominal são mais eficazes na prevenção da retração lateral das bordas fasciais. No entanto, esses dispositivos são costurados através da pele, tecido subcutâneo, músculo e camadas fasciais. Esses pontos freqüentemente cortam os tecidos acima mencionados devido à alta pressão nos locais de sutura produzida por forças contrárias. As feridas resultantes abrangem todas as camadas da parede abdominal, incluindo a fáscia. Outra desvantagem importante dos dispositivos que requerem um procedimento cirúrgico para aplicação é a necessidade de idas frequentes ao centro cirúrgico para avaliação e possíveis ajustes. Além disso, as limitações técnicas herdadas dos dispositivos de fechamento temporário aplicados cirurgicamente resultam em atraso indesejável para a colocação inicial. Um relatório recente mostrou que o tempo médio desde a operação primária até a colocação do dispositivo de fechamento temporário foi de 9,5 dias.16 Isso é perigosamente próximo ao período crítico de formação de FE e perda de domínio abdominal.

A análise interina dos dados obtidos do ensaio clínico randomizado inicial para investigar o protótipo original do fichário não traumático para fechamento da parede abdominal (ABROTM) descrito neste protocolo mostrou resultados promissores (n = 20 pacientes). A utilização do protótipo original do dispositivo ABROTM resultou em 80% de taxa de fechamento fascial primário em comparação com apenas 50% quando o VAT sozinho foi empregado. Todos os pacientes (n=10) submetidos à aplicação do protótipo original do aparelho ABROTM tiveram o abdome fechado por sutura fascial primária, sem separação de componentes ou tela. O protótipo ABROTM resultou em redução superior a 65% na largura máxima e na área dos defeitos fasciais em 4 ± 1 dias de pós-operatório, enquanto o VAT sozinho resultou em um aumento de 5%. Além disso, a análise interina dos dados mostrou que não houve complicações com o uso do protótipo do dispositivo ABROTM. Portanto, antecipa-se que o uso do novo dispositivo ABROTM no estudo multicêntrico randomizado controlado proposto pode ter várias vantagens em comparação com os métodos preexistentes para o fechamento da OA