Et ikke-traumatisk bindemiddel til midlertidig lukning af mavevæg (ABRO)

Ved afslutningen af ​​de fleste abdominale operationer lukkes fascielaget primært. Men på grund af logistiske, fysiologiske og/eller anatomiske årsager skal kirurgen lade maven stå åben. Under disse omstændigheder kan forsøg på at lukke abdomen potentielt føre til unødvendig beskadigelse af abdominalvægsfascien, intraabdominal hypertension, abdominalt kompartmentsyndrom og abdominalvægsdehicens postoperativt.

Brugen af ​​"åben abdomen" (OA) i den postoperative periode er ikke ualmindeligt. I øjeblikket giver tre vigtige tendenser grundlag for øget brug af denne kirurgiske strategi:

• Livreddende kirurgiske indgreb hos alvorligt sårede traumepatienter.
• Kirurgiske procedurer udført hos patienter med ikke-traumatiske kirurgiske nødsituationer
• Abdominale katastrofer hos ældre patienter med allerede eksisterende medicinske tilstande. OA er ikke en ny strategi i kirurgens armamentarium. En nylig publikation hentede mere end 1300 artikler over de sidste 25 år i forhold til ledelsen af ​​OA, udgivet på engelsk.5 Imidlertid er den præcise forekomst af OA ukendt. Ikke desto mindre har hospitaler rundt om i verden, især dem, der modtager traumeofre, en OA-rate på 1-5 % blandt deres mest kritisk syge kirurgiske patienter.

Denne livreddende kirurgiske strategi kommer ikke uden en pris. Dødeligheden for en OA er cirka 30 %. Der er også en bred vifte af komplikationer forbundet med denne procedure. OA udsætter store overfladearealer af kroppen for miljøet, hvilket øger væsketab. Vedligeholdelse af tilstrækkelig væske og ernæringsstatus for patienten er udfordrende i denne indstilling.

Ydermere udgør den blotlagte bughule også større risiko for lokal forurening fra eksterne kilder, der i sidste ende kan resultere i sepsis. Nedsat bugvægsfunktion interfererer med ventilationsmekanikken. Som følge heraf er patienter med OA tilbøjelige til respiratoriske komplikationer. Den mest frygtede komplikation af en OA er dog dannelsen af ​​en enteroatmosfærisk fistel (EF). Forekomsten af ​​EF er ca. 11-15% og stiger med tiden. Patienter, der har en OA i mere end 8 dage, har en forekomst af ECF så høj som 25 %, hovedsageligt forårsaget af skader på den blottede tarm. Håndtering af denne komplikation er ekstremt udfordrende, meget dyr og har en dødelighed på 36-64%.

I betragtning af de ovenstående overvejelser er tidlig lukning af OA utvivlsomt den mest effektive måde at forhindre komplikationer forbundet med denne livreddende kirurgiske strategi. En af de vigtigste barrierer for tidlig lukning af OA er lateral tilbagetrækning af sårkanterne i fascia. Retraktion viser sig så tidligt som tre dage efter operationen, involverer alle lag af bugvæggen og resulterer i sidste ende i tab af domæne. Desuden bidrager generaliseret ødem, atrofi og sammentrækning af mavemusklerne også til en gradvis større defekt i fascien. Et andet vigtigt problem er "knækning" af rectus abdominale muskler, hvilket resulterer i en "diamant"-formdefekt i fascien, som er meget vanskelig at lukke.

Ledelsen af ​​OA forud for den endelige lukning kræver midlertidige lukningsteknikker. De tre hovedformål med midlertidige lukningsteknikker er at forhindre skade på tarmen, håndtere væsketab fra bughulen og i sidste ende at lette primær lukning. Tidlig lukning er afhængig af tekniske faktorer og patienternes underliggende kliniske tilstand. På trods af alle bestræbelser på at lette primær fascial lukning opnås denne tilstand kun med succes i cirka 60% af tilfældene.

I øjeblikket er vakuumassisterede teknikker (moms) den hyppigste og uden tvivl den mest effektive metode til midlertidig dækning af OA. Ydermere er moms særlig nyttig til håndtering af ødemvæske, mave-tarm- og peritonealsekret. På trods af disse vigtige fordele giver moms minimal støtte for at forhindre lateral tilbagetrækning af bugvæggens fasciekanter. Faktisk er vakuumlukkeanordninger ikke i stand til at afstive mavevæggen og forhindre lateralisering af rectusmusklerne selv med maksimalt undertryk. Desuden kan for stort undertryk påført bughulen potentielt fremkalde alvorlig skade på de intra-abdominale organer og forstyrre fysiologiske funktioner.

Enheder, der påføres kirurgisk på bugvæggen, er mere effektive til at forhindre lateral tilbagetrækning af fasciekanterne. Disse enheder er dog syet gennem huden, subkutant væv, muskler og fascielag. Disse sting skærer ofte gennem de førnævnte væv på grund af det høje tryk på suturstederne frembragt af modvirkende kræfter. De resulterende sår omfatter alle lag af bugvæggen inklusive fascien. En anden vigtig ulempe ved enheder, der kræver en kirurgisk procedure for påføring, er behovet for hyppige ture til operationsstuen for vurdering og potentielle justeringer. Ydermere resulterer tekniske begrænsninger, der nedarves til kirurgisk anvendte midlertidige lukkeanordninger, i uønsket forsinkelse af den indledende placering. En nylig rapport viste, at den gennemsnitlige tid fra den primære operation til placeringen af ​​den midlertidige lukkeanordning var 9,5 dage.16 Dette er faretruende tæt på den kritiske periode med EF-dannelse og tab af abdominalt domæne.

Midlertidig analyse af data opnået fra det indledende randomiserede kliniske forsøg for at undersøge den oprindelige prototype af det ikke-traumatiske bindemiddel til abdominal væglukning (ABROTM) beskrevet i denne protokol viste lovende resultater (n=20 patienter). Anvendelsen af ​​den originale prototype af ABROTM-enheden resulterede i 80 % primær fascial lukningsrate sammenlignet med kun 50 %, når der alene blev anvendt moms. Alle patienter (n=10), der blev udsat for påføringen af ​​den originale prototype af ABROTM-anordningen, fik deres abdomen lukket med primær fascial sutur uden komponentadskillelse eller mesh. ABROTM-prototypen resulterede i mere end 65 % reduktion i den maksimale bredde og arealet af fascie-defekterne 4 ± 1 dage efter operationen, hvorimod moms alene resulterede i en stigning på 5 %. Desuden viste en foreløbig analyse af dataene, at der ikke var nogen komplikationer ved brugen af ​​prototypen af ​​ABROTM-enheden. Derfor forventes det, at brugen af ​​den nye ABROTM-enhed i det foreslåede multicenter randomiserede kontrollerede forsøg kan have flere fordele sammenlignet med allerede eksisterende metoder til lukning af OA.