Bezurazowe spoiwo do tymczasowego zamykania ściany jamy brzusznej (ABRO)

Pod koniec większości operacji brzusznych warstwa powięziowa jest zasadniczo zamknięta. Jednak ze względów logistycznych, fizjologicznych i/lub anatomicznych chirurg musi pozostawić otwartą jamę brzuszną. W takiej sytuacji próby zamknięcia jamy brzusznej mogą potencjalnie prowadzić do niepotrzebnego uszkodzenia powięzi ściany brzucha, nadciśnienia wewnątrzbrzusznego, zespołu ciasnoty brzusznej i rozejścia się ściany jamy brzusznej w okresie pooperacyjnym.

Stosowanie „otwartego brzucha” (OA) w okresie pooperacyjnym nie należy do rzadkości. Obecnie trzy ważne trendy dają podstawy do zwiększonego wykorzystania tej strategii chirurgicznej:

• Ratujące życie procedury chirurgiczne u ciężko rannych pacjentów urazowych.
• Zabiegi chirurgiczne wykonywane u pacjentów w nieurazowych stanach nagłych chirurgicznych
• Katastrofy brzuszne u pacjentów w podeszłym wieku z wcześniej istniejącymi schorzeniami. OA nie jest nową strategią w arsenale chirurga. W niedawno opublikowanej publikacji zebrano ponad 1300 artykułów z ostatnich 25 lat dotyczących zarządzania OA, opublikowanych w języku angielskim.5 Jednak dokładna częstość występowania OA nie jest znana. Niemniej jednak szpitale na całym świecie, szczególnie te, które przyjmują ofiary urazów, mają wskaźnik OA na poziomie 1-5% wśród swoich najbardziej krytycznie chorych pacjentów chirurgicznych.

Ta ratująca życie strategia chirurgiczna nie jest bez ceny. Śmiertelność z powodu OA wynosi około 30%. Istnieje również szeroki zakres powikłań związanych z tą procedurą. OA wystawia dużą powierzchnię ciała na działanie środowiska, zwiększając utratę płynów. Utrzymanie odpowiedniego stanu płynów i odżywienia pacjenta jest w tej sytuacji wyzwaniem.

Ponadto odsłonięta jama brzuszna stwarza również większe ryzyko miejscowego zanieczyszczenia ze źródeł zewnętrznych, które może ostatecznie doprowadzić do sepsy. Upośledzona funkcja ściany jamy brzusznej zaburza mechanikę wentylacji. W konsekwencji pacjenci z ChZS są podatni na powikłania ze strony układu oddechowego. Jednak najbardziej przerażającym powikłaniem choroby zwyrodnieniowej stawów jest tworzenie się przetoki jelitowo-atmosferycznej (EF). Częstość występowania EF wynosi około 11-15% i wzrasta z czasem. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów trwającą dłużej niż 8 dni częstość występowania ECF sięga 25% i jest spowodowana głównie uszkodzeniem odsłoniętego jelita. Leczenie tego powikłania jest niezwykle trudne, bardzo kosztowne i wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 36-64%.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, wczesne zamknięcie OA jest niewątpliwie najskuteczniejszym sposobem zapobiegania powikłaniom związanym z tą ratującą życie strategią chirurgiczną. Jedną z najważniejszych barier dla wczesnego zamknięcia choroby zwyrodnieniowej stawów jest boczne cofanie się brzegów rany powięziowej. Retrakcja pojawia się już w trzy dni po operacji, obejmuje wszystkie warstwy ściany jamy brzusznej i ostatecznie prowadzi do utraty domeny. Ponadto uogólniony obrzęk, zanik i skurcz mięśni brzucha również przyczyniają się do coraz większego ubytku powięzi. Innym ważnym problemem jest „wyboczenie” mięśni prostych brzucha skutkujące „diamentowym” defektem kształtu powięzi, co jest bardzo trudne zamknąć.

Zarządzanie OA przed ostatecznym zamknięciem wymaga zastosowania technik tymczasowego zamknięcia. Trzy główne cele technik tymczasowego zamknięcia to zapobieganie urazom jelita, zarządzanie utratą płynów z jamy brzusznej i ostatecznie ułatwienie pierwotnego zamknięcia. Wczesne zamknięcie zależy od czynników technicznych i stanu klinicznego pacjenta. Pomimo wszelkich wysiłków zmierzających do ułatwienia pierwotnego zamknięcia powięzi, warunek ten udaje się osiągnąć tylko w około 60% przypadków.

Obecnie techniki wspomagane próżnią (VAT) są najczęstszą i prawdopodobnie najskuteczniejszą metodą tymczasowego zabezpieczenia OA. Ponadto VAT są szczególnie przydatne w leczeniu obrzęków płynowych, wydzielin żołądkowo-jelitowych i otrzewnowych. Pomimo tych ważnych korzyści VAT zapewnia minimalne wsparcie, aby zapobiec bocznemu cofnięciu się brzegów powięzi ściany brzucha. Rzeczywiście, próżniowe urządzenia zamykające nie są w stanie usztywnić ściany brzucha i zapobiec lateralizacji mięśni prostych nawet przy maksymalnym podciśnieniu. Ponadto nadmierne podciśnienie przyłożone do jamy brzusznej może potencjalnie spowodować poważne uszkodzenie narządów jamy brzusznej i zakłócić funkcje fizjologiczne.

Urządzenia nakładane chirurgicznie na ścianę brzucha są skuteczniejsze w zapobieganiu bocznemu cofaniu się brzegów powięzi. Jednak te urządzenia są zszywane przez skórę, tkankę podskórną, mięśnie i warstwy powięzi. Te szwy często przecinają wyżej wymienione tkanki z powodu wysokiego nacisku w miejscach szwów wytwarzanego przez przeciwstawne siły. Powstałe rany obejmują wszystkie warstwy ściany brzucha, w tym powięź. Inną istotną wadą urządzeń wymagających zabiegu chirurgicznego w celu zastosowania jest konieczność częstych wyjazdów na salę operacyjną w celu oceny i ewentualnych korekt. Ponadto ograniczenia techniczne odziedziczone po chirurgicznie zakładanych tymczasowych urządzeniach zamykających skutkują niepożądanym opóźnieniem w początkowym umieszczeniu. Niedawny raport wykazał, że średni czas od pierwotnej operacji do założenia tymczasowego urządzenia zamykającego wynosił 9,5 dnia.16 Jest to niebezpiecznie blisko krytycznego okresu tworzenia EF i utraty domeny brzusznej.

Tymczasowa analiza danych uzyskanych z początkowego randomizowanego badania klinicznego mającego na celu zbadanie oryginalnego prototypu nieurazowego środka wiążącego do zamykania ściany jamy brzusznej (ABROTM) opisanego w tym protokole wykazała obiecujące wyniki (n=20 pacjentów). Wykorzystanie oryginalnego prototypu urządzenia ABROTM zaowocowało 80% wskaźnikiem pierwotnego zamknięcia powięzi w porównaniu z zaledwie 50%, gdy zastosowano sam VAT. U wszystkich pacjentów (n=10) poddanych aplikacji oryginalnego prototypu urządzenia ABROTM brzuch został zszyty pierwotnym szwem powięziowym, bez separacji komponentów i siatki. Prototyp ABROTM spowodował ponad 65% zmniejszenie maksymalnej szerokości i obszaru ubytków powięzi po 4 ± 1 dniu po operacji, podczas gdy sam VAT spowodował wzrost o 5%. Co więcej, tymczasowa analiza danych wykazała, że ​​nie było żadnych komplikacji związanych z użyciem prototypu urządzenia ABROTM. W związku z tym przewiduje się, że zastosowanie nowego urządzenia ABROTM w proponowanym wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu może mieć kilka zalet w porównaniu z wcześniej istniejącymi metodami zamykania OA