Un legante non traumatico per la chiusura temporanea della parete addominale (ABRO)

Al termine della maggior parte delle operazioni addominali, lo strato fasciale viene chiuso principalmente. Tuttavia, per motivi logistici, fisiologici e/o anatomici, il chirurgo deve lasciare aperto l'addome. In tali circostanze, i tentativi di chiudere l'addome potrebbero potenzialmente portare a danni non necessari alla fascia della parete addominale, ipertensione intra-addominale, sindrome del compartimento addominale e deiscenza della parete addominale postoperatoria.

L'uso dell'"addome aperto" (OA) nel periodo post-operatorio non è raro. Attualmente, tre tendenze importanti forniscono motivi per un maggiore utilizzo di questa strategia chirurgica:

• Procedure chirurgiche salvavita in pazienti traumatizzati gravemente.
• Procedure chirurgiche eseguite in pazienti con emergenze chirurgiche non traumatiche
• Catastrofi addominali in pazienti anziani con condizioni mediche preesistenti. L'OA non è una nuova strategia nell'armamentario del chirurgo. Una recente pubblicazione ha recuperato più di 1300 articoli degli ultimi 25 anni relativi alla gestione dell'OA, pubblicati in lingua inglese.5 Tuttavia, l'incidenza precisa dell'OA è sconosciuta. Tuttavia, gli ospedali di tutto il mondo, in particolare quelli che accolgono vittime di traumi, hanno un tasso di OA dell'1-5% tra i loro pazienti chirurgici più critici.

Questa strategia chirurgica salvavita ha un prezzo. Il tasso di mortalità di un OA è di circa il 30%. C'è anche una vasta gamma di complicazioni legate a questa procedura. L'OA espone un'ampia superficie del corpo all'ambiente aumentando le perdite di liquidi. Il mantenimento di un adeguato stato idrico e nutrizionale del paziente è una sfida in questo contesto.

Inoltre, la cavità addominale esposta presenta anche un rischio maggiore di contaminazione locale da fonti esterne che potrebbe portare alla sepsi. La compromissione della funzione della parete addominale interferisce con la meccanica ventilatoria. Di conseguenza, i pazienti con OA sono soggetti a complicanze respiratorie. Tuttavia, la complicanza più temuta di una OA è la formazione di una fistola enteroatmosferica (EF). L'incidenza di EF è di circa l'11-15% e aumenta con il tempo. I pazienti con OA da più di 8 giorni hanno un'incidenza di ECF fino al 25%, causata principalmente da danni all'intestino esposto. La gestione di questa complicanza è estremamente impegnativa, molto costosa e comporta un tasso di mortalità del 36-64%.

In considerazione delle considerazioni precedenti, la chiusura anticipata dell'OA è senza dubbio il modo più efficace per prevenire le complicanze legate a questa strategia chirurgica salvavita. Una delle barriere più importanti alla chiusura precoce dell'OA è la retrazione laterale dei lembi fasciali della ferita. La retrazione si presenta già tre giorni dopo l'intervento, coinvolge tutti gli strati della parete addominale e alla fine si traduce in una perdita di dominio. Inoltre, anche l'edema generalizzato, l'atrofia e la contrazione dei muscoli addominali contribuiscono a un difetto progressivamente più ampio della fascia. chiudere.

Gestione dell'OA prima della chiusura definitiva chiamata per tecniche di chiusura temporanea. I tre obiettivi principali delle tecniche di chiusura temporanea sono prevenire lesioni all'intestino, gestire la perdita di liquidi dalla cavità addominale e, infine, facilitare la chiusura primaria. La chiusura anticipata dipende da fattori tecnici e dalle condizioni cliniche di base dei pazienti. Nonostante tutti gli sforzi per facilitare la chiusura fasciale primaria, questa condizione è raggiunta con successo solo in circa il 60% dei casi.

Attualmente, le tecniche vacuum assistite (VAT) sono il metodo più frequente e probabilmente il più efficace per la copertura temporanea dell'OA. Inoltre, le VAT sono particolarmente utili nella gestione di edemi fluidi, secrezioni gastrointestinali e peritoneali. Nonostante questi importanti vantaggi, la VAT fornisce un supporto minimo per prevenire la retrazione laterale dei bordi fasciali della parete addominale. Infatti, i dispositivi di chiusura a vuoto non sono in grado di rinforzare la parete addominale e prevenire la lateralizzazione dei muscoli retti anche con la massima pressione negativa. Inoltre, un'eccessiva pressione negativa applicata alla cavità addominale potrebbe potenzialmente provocare gravi lesioni agli organi intra-addominali e interferire con le funzioni fisiologiche.

I dispositivi applicati chirurgicamente alla parete addominale sono più efficaci nel prevenire la retrazione laterale dei bordi fasciali. Tuttavia, questi dispositivi sono cuciti attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, i muscoli e gli strati fasciali. Questi punti di sutura tagliano frequentemente i suddetti tessuti a causa dell'elevata pressione nei siti di sutura prodotta dalle forze contrastanti. Le ferite risultanti comprendono tutti gli strati della parete addominale compresa la fascia. Un altro importante inconveniente dei dispositivi che richiedono una procedura chirurgica per l'applicazione è la necessità di frequenti viaggi in sala operatoria per la valutazione e gli eventuali aggiustamenti. Inoltre, le limitazioni tecniche ereditate dai dispositivi di chiusura temporanea applicati chirurgicamente comportano un ritardo indesiderato per il posizionamento iniziale. Un recente rapporto ha mostrato che il tempo medio dall'operazione primaria al posizionamento del dispositivo di chiusura temporanea è stato di 9,5 giorni.16 Questo è pericolosamente vicino al periodo critico della formazione di EF e della perdita del dominio addominale.

L'analisi ad interim dei dati ottenuti dalla sperimentazione clinica randomizzata iniziale per studiare il prototipo originale del legante non traumatico per la chiusura della parete addominale (ABROTM) descritto in questo protocollo ha mostrato risultati promettenti (n = 20 pazienti). L'utilizzo del prototipo originale del dispositivo ABROTM ha portato a un tasso di chiusura fasciale primaria dell'80% rispetto a solo il 50% quando è stata impiegata la sola IVA. Tutti i pazienti (n=10) sottoposti all'applicazione del prototipo originale del dispositivo ABROTM avevano l'addome chiuso mediante sutura fasciale primaria, senza separazione dei componenti o mesh. Il prototipo ABROTM ha comportato una riduzione superiore al 65% della larghezza massima e dell'area dei difetti fasciali a 4 ± 1 giorni post-operatori, mentre la sola IVA ha comportato un aumento del 5%. Inoltre, l'analisi ad interim dei dati ha mostrato che non ci sono state complicazioni derivanti dall'uso del prototipo del dispositivo ABROTM. Pertanto, si prevede che l'uso del nuovo dispositivo ABROTM nello studio controllato randomizzato multicentrico proposto possa avere diversi vantaggi rispetto ai metodi preesistenti per la chiusura dell'OA