Vliv CPAP na výsledky testu 6minutové chůze u pacientů s ECAC

Bazální 6MWT prováděné jako standardní péče u těchto pacientů bude porovnáno s intervenčními, aby se zjistilo, zda došlo ke zlepšení alespoň o 24 metrů v jejich vzdálenosti 6MWT, poté budou obě skupiny porovnány, aby se zjistilo, zda existuje statisticky významný rozdíl mezi skupiny. Subjekty, ošetřující lékaři a výzkumný pracovník provádějící 6MWT budou vůči intervenci zaslepeni; jediným nezaslepeným personálem zásahu bude koordinátor studie, který bude mít na starosti nastavení CPAP před každým zásahem.

V rámci standardní péče našeho ústavu pacienti, kteří jsou odesláni pro podezření na ECAC, podstupují vstupní PFT, 6MWT a dynamické CT vyšetření. Na základě těchto informací jsou pacienti na klinice hodnoceni týmem intervenční plicní a hrudní chirurgie, který na základě předchozího testování rozhodne, zda má pacient uvedené onemocnění. Pro potvrzení nálezů jsou pacienti se středně těžkým až těžkým onemocněním v rámci standardu péče přijímáni na bronchoskopii s dynamickými manévry. Vstupní bronchoskopické vyšetření bude provedeno tak, jak je popsáno v následující části „Protokol I-dynamické bronchoskopie“ jako součást standardní péče o pacienty. Po počátečním vyhodnocení během stejné intervence projdou všichni pacienti, kteří souhlasí s účastí v naší studii, kalibračním postupem CPAP; za účelem stanovení adekvátního tlaku k dosažení průchodnosti dýchacích cest alespoň 70 % během konečného výdechu v každém jednotlivém případě. Po pravidelném bronchoskopickém vyšetření bude všem pacientům umístěna celoobličejová maska ​​F&P SimplusTM CPAP (Fisher & Paykel, Irvine, CA, USA), která zabrání oslepení ošetřujícího lékaře. Maska bude připojena k dvouosému otočnému adaptéru (T-adaptér) a bronchoskop bude posunut k nosům přes otočný adaptér; úniku vzduchu bude zabráněno těsným jednorázovým uzávěrem otočného adaptéru, jak popisuje Murgu et al.20

Proces kalibrace bude proveden podle techniky, kterou poprvé popsali Ferguson et al10, bronchoskop bude umístěn tak, aby vyhodnotil oblast s ECAC dříve identifikovanou během pravidelného vyšetření; bronchoskop bude umístěn do středu lumenu při zajištění konstantní vzdálenosti 1 cm mezi hrotem bronchoskopu a měřenou cílovou oblastí, snímky budou pořízeny během koncové inspirace a koncového výdechu, postupné zvyšování 1 cmH2O v CPAP tlak bude vyvíjen, dokud bronchoskopista neuvidí 70% nebo méně kolaps během koncového výdechu. Při jakémkoli daném zvýšení tlaku bude provedeno hodnocení kolapsu dýchacích cest ve 3 různých respiračních cyklech, celý postup bude zaznamenán a posteriorně analyzován pomocí morfometrické bronchoskopie (program analýzy Image J), ​​jak je popsáno v části "Morfometrická bronchoskopie".

Populace pacientů Subjekty (>18 let) s předchozí diagnózou ECAC potvrzenou dynamickým CT skenem a/nebo bronchoskopií, kteří v současné době dostávají adekvátní léčebnou terapii (optimální dávky léků a intervence definované intervenčním plicním týmem) pro komorbidity, jako je CHOPN, GERD, astma atd. a jsou schopny provést 6 MWT.

Tracheobronchomalacie Hodnocení CT protokolu centrálních dýchacích cest: Všichni pacienti budou zobrazeni podle našeho standardního protokolu CT centrálních dýchacích cest s nízkou dávkou21, který zahrnuje zobrazování během koncové inspirace a kontinuální dynamické exspirační fáze. Bude použit multidetektorový šroubovicový CT skener (LightSpeed; GE Medical Systems; Milwaukee, WI; nebo Aquilion; Toshiba America Medical Systems; Tustin, CA), který zahrnuje systémy se 4, 8, 16 a 64 řadami detektorů. Šroubové skenování bude provedeno v kranio-kaudální dimenzi během obou respiračních fází. Zkušený hrudní radiolog zkontroluje snímky CT na systému pro archivaci snímků a komunikaci (PACS) [Path-Speed, General Electric Medical Systems]. Pomocí počítačového sledovacího nástroje v našem systému PACS bude vnitřní stěna dýchacích cest ručně obkreslena na úrovni maximálního kolapsu v dynamických výdechových snímcích, aby se vypočítala plocha příčného řezu dýchacích cest (mm2). Na stejné úrovni na snímcích na konci inspirace bude pomocí stejné metody stanovena plocha průřezu lumen dýchacích cest. Procento luminálního kolapsu mezi oběma respiračními fázemi bude vypočítáno pomocí následujícího vzorce = [1 - (Aee/Aei)],) X100, kde Aee je luminální plocha na konci výdechu a Aei je luminální plocha na konci inspirace. Mírné ECAC je diagnostikováno, pokud procento luminálního kolapsu během dynamického výdechu je 70–80 %, střední od 80–90 % a závažné > 90 %.

Protokol I-Dynamické bronchoskopie Všichni pacienti, kteří jsou zařazeni do studie, podstoupí bronchoskopii za minimální sedace s použitím intravenózního midazolamu a fentanylu, aby se umožnilo spontánní dýchání. Lidokain (1%, 20 ml) bude podáván atomizérem do zadního orofaryngu, dokud není potlačen dávivý reflex. Hrtan, hlasivky, aryepiglotické záhyby a celý tracheobronchiální strom budou vypláchnuty 1% lidokainem ve 2ml alikvotech dodávaných bronchoskopem během procedury. Video bronchoskop Olympus BF P180 (Olympus America, Melville, NY) s vnějším průměrem 4,9 mm a pracovním kanálem 2,0 mm bude použit k minimalizaci jakéhokoli efektu stentování. Bronchoskop bude zaveden do proximální trachey na úrovni kricoidu. V tu chvíli budou pacienti instruováni, aby se zhluboka nadechli, zadrželi a poté vydechli (manévr nuceného výdechu). Manévr bude proveden na následujících šesti místech: proximální trachea na úrovni kricoidu; střední průdušnice 5 cm proximálně od kariny; distální průdušnice 2 cm proximálně od kariny; pravý hlavní kmenový bronchus v pravém tracheobronchiálním úhlu; bronchus intermedius a levý hlavní bronchus v levém tracheobronchiálním úhlu. Manévr se opakuje třikrát, aby se zajistilo maximální zúžení dýchacích cest během výdechu. Všechny bronchoskopie budou nahrány na video a po zákroku zkontrolovány, aby se posoudil stupeň kolapsu dýchacích cest. Mírné ECAC je definováno jako kolaps 70–80 %, střední 80–90 % a těžký > 90 % dýchacích cest během výdechu. Toto je standardní péče o pacienty s EDAC.

Po vyhodnocení stupně kolapsu pomocí manévru usilovného výdechu bude u pacienta použito nosní zařízení CPAP (model Define), manévry usilovného výdechu se budou opakovat s různými konfiguracemi CPAP, dokud nebude dosaženo 70% nebo méně kolapsu dýchacích cest. Kalibrace, při které je dosaženo 70% kolapsu dýchacích cest, bude zaznamenána a následně použita jako objem CPAP pro druhý 6MWT.

Morfometrická bronchoskopie Průřezová plocha (CSA) dýchacích cest bude vypočítána po výkonu pomocí programu analýzy Image J (bezplatně dostupného na http://rsb.info.nih.gov/ij/) pomocí dvou různých měření techniky, jak je popsal Murgu et al.22 Metoda grafického měření používá úrovně barev v obraze k identifikaci vhodné oblasti, která má být měřena. Snímky se importují do snímku J a otevře se okno vyvážení barev (Obraz > Upravit > Vyvážení barev). Histogram je pak nastaven na barvu RGB. Minimální a maximální sloupce jsou upraveny tak, aby výsledná čára odpovídala nejvyššímu bodu histogramu. Zůstanou pouze červené, žluté, bílé a černé barvy. Černá oblast, která představuje oblast, která má být měřena pro CSA, se vybírá pomocí hůlkového nástroje. Pomocí Správce oblasti zájmu (ROI) (Analyzovat > Nástroje > Správce ROI) se pak vybraná oblast vypočítá v pixelech. Manuální metoda měření vyžaduje, aby operátor vybral oblast, která má být měřena, tím, že nejprve otevře snímek pomocí snímku J. Pomocí nástroje pro výběr mnohoúhelníků se poté vybere oblast zájmu a použije se správce ROI jako u grafické metody.

A konečně, abychom poskytli objektivní měření u našich pacientů, vypočteme index kolapsibility (CI): rozdíl ve velikosti lumenu dýchacích cest mezi koncovou inspirací a koncovou exspirací: CI = (CSAinspir - CSAexpir)/(CSAinspire x 100 %). Poté budou měření získaná u každého pacienta během 3 respiračních cyklů porovnána, aby se vyloučilo, že mezi nimi existuje nějaký významný statistický rozdíl.

Šestiminutový test chůze 6MWT je test, který vyžaduje 100 stop dlouhou chodbu, ale žádné cvičební zařízení nebo pokročilé školení pro techniky. Hodnotí globální a integrované reakce všech systémů zapojených během cvičení, včetně plicního a kardiovaskulárního systému, systémové cirkulace, periferního oběhu, krve, nervosvalových jednotek a svalového metabolismu. Testování bude prováděno personálem studie v kontrolovaném prostředí. K dispozici budou zásoby, jako je kyslík, sublingvální nitroglycerin, aspirin a albuterol (inhalátor s odměřenou dávkou nebo nebulizér). Ušená vzdálenost bude uvedena v metrech. Data z obou skupin budou porovnána, aby se ověřilo, zda má CPAP pozitivní dopad na zátěžovou kapacitu u těchto pacientů. Vzhledem k tomu, že subjekty nikdy předtím CPAP nepoužívaly a nejsou na zařízení zvyklé, bude povoleno 10minutové období záběhu, ve kterém bude CPAP umístěn, zatímco pacient sedí, aby si mohl zvyknout na vjem generovaný zařízením. V tuto chvíli bude personál studie také hledat úniky vzduchu, které by mohly ohrozit výsledky studie. Po dobu záběhu bude v závislosti na výsledku randomizace použit buď běžný CPAP, nebo falešný CPAP; toto bude provedeno, aby si pacient nevšimnul rozdílu mezi tímto obdobím a 6 MWT, ke kterému by mohlo dojít, pokud by se používal pouze běžný CPAP.

Sham-CPAP Sham-CPAP bude vytvořen podle metod Farre et al.23 And Rodway et al.24 Zvětšený únik vzduchu začleněný do výdechového ventilu bude umístěn mezi masku a hadičku CPAP, což umožní téměř eliminovat odpor proudění vzduchu ve výdechovém portu zvětšením jeho plochy, čímž se prakticky zruší přetlak. Mezi jednotku CPAP a potrubí bude také zapojen omezovač clony v okruhu CPAP, aby bylo dmychadlo zatíženo stejným odporem proudění vzduchu jako u skutečného CPAP. Tyto změny umožňují, aby provozní hluk ventilátoru a proudění vzduchu přes výdechový port zůstaly nezměněny, což je zásadní pro placebo CPAP.

Zařazení CPAP naivní pacienti s diagnózou ECAC budou informováni o studii a v případě zájmu budou přijati do naší randomizované kontrolované studie. Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení ze strany hlavního zkoušejícího nebo spoluřešitelů, budou osloveni během návštěvy naší kliniky pro onemocnění hrudníku v BIDMC.