Effet de la CPAP sur les résultats du test de marche de 6 minutes chez les patients atteints d'ECAC

Le 6MWT basal effectué comme norme de soins chez ces patients sera comparé à ceux d'intervention pour voir s'il y a une amélioration d'au moins 24 mètres dans leur distance 6MWT, puis les deux groupes seront comparés pour voir s'il y a une différence statistiquement significative entre groupes. Les sujets, les médecins traitants et le chercheur effectuant le 6MWT ne seront pas informés de l'intervention ; le seul personnel non aveugle à l'intervention sera le coordinateur de l'étude qui sera chargé de définir le CPAP avant chaque intervention.

Dans le cadre de la norme de soins de notre établissement, les patients référés en raison d'une suspicion d'ECAC subissent une PFT initiale, un 6MWT et une tomodensitométrie dynamique. Avec ces informations, les patients sont évalués en clinique par l'équipe de chirurgie pulmonaire et thoracique interventionnelle qui décide si le patient est atteint de la maladie mentionnée sur la base des tests précédents. Pour corroborer les résultats, les patients atteints d'une maladie modérée à sévère sont emmenés dans une bronchoscopie avec des manœuvres dynamiques dans le cadre de la norme de soins. L'examen bronchoscopique initial sera effectué comme décrit dans la section suivante "Protocole de bronchoscopie I-Dynamic" dans le cadre de la norme de soins des patients. Après l'évaluation initiale, au cours de la même intervention, tous les patients qui acceptent de participer à notre étude passeront par une procédure d'étalonnage CPAP ; afin de déterminer la pression adéquate pour obtenir une perméabilité des voies respiratoires d'au moins 70 % pendant l'expiration finale dans chaque cas individuel. Après un examen bronchoscopique régulier, un masque CPAP intégral F&P SimplusTM (Fisher & Paykel, Irvine, Californie, États-Unis) sera placé chez tous les patients pour empêcher la levée de l'aveugle du médecin traitant. Le masque sera connecté à un adaptateur pivotant à double axe (adaptateur en T) et le bronchoscope sera avancé vers les narines à travers l'adaptateur pivotant ; les fuites d'air seront évitées grâce au capuchon étanche jetable de l'adaptateur pivotant, comme décrit par Murgu et al.20

Le processus d'étalonnage sera effectué selon la technique décrite pour la première fois par Ferguson et al10, le bronchoscope sera positionné pour évaluer la zone avec l'ECAC préalablement identifiée lors de l'examen régulier ; le bronchoscope sera placé au centre de la lumière tout en assurant une distance constante de 1 cm entre la pointe du bronchoscope et la zone cible à mesurer, les images seront prises pendant la fin de l'inspiration et la fin de l'expiration, des augmentations progressives de 1 cmH2O dans le CPAP la pression sera exercée jusqu'à ce qu'un collapsus de 70 % ou moins soit observé à la fin de l'expiration par le bronchoscopiste. À toute augmentation de pression donnée, l'évaluation du collapsus des voies respiratoires sera effectuée en 3 cycles respiratoires différents, l'ensemble de la procédure sera enregistré et analysé postérieurement à l'aide d'une bronchoscopie morphométrique (programme d'analyse Image J) comme décrit dans la section "Bronchoscopie morphométrique".

Population de patients Sujets (>18 ans) avec un diagnostic antérieur d'ECAC confirmé par un scanner dynamique et/ou une bronchoscopie, qui reçoivent actuellement un traitement médical adéquat (doses optimales de médicaments et interventions définies par l'équipe de pneumologie interventionnelle) pour des comorbidités telles que la BPCO, RGO, asthme, etc. et sont capables d'effectuer un 6 MWT.

Évaluation de la trachéobronchomalacie Protocole CT Central Airway : Tous les patients seront imagés conformément à notre protocole CT standard à faible dose21, qui comprend l'imagerie pendant les phases de fin d'inspiration et d'expiration dynamique continue. Un tomodensitomètre hélicoïdal à plusieurs rangées de détecteurs (LightSpeed ; GE Medical Systems ; Milwaukee, WI ; ou Aquilion ; Toshiba America Medical Systems ; Tustin, CA) qui comprend des systèmes à 4, 8, 16 et 64 rangées de détecteurs sera utilisé. Le balayage hélicoïdal sera effectué dans la dimension cranio-caudale pendant les deux phases respiratoires. Un radiologue thoracique expérimenté examinera les images CT sur un système d'archivage et de communication d'images (PACS) [Path-Speed, General Electric Medical Systems]. À l'aide d'un outil de traçage informatisé dans notre système PACS, la paroi interne des voies respiratoires sera tracée à la main au niveau de l'effondrement maximal dans des images expiratoires dynamiques pour calculer la section transversale des voies respiratoires (mm2). Au même niveau sur les images de fin d'inspiration, la section transversale de la lumière des voies respiratoires sera déterminée en utilisant la même méthode. Le pourcentage de collapsus luminal entre les deux phases respiratoires sera calculé à l'aide de la formule suivante = [1 - (Aee/Aei)],) X100, où Aee est l'aire luminale à la fin de l'expiration et Aei est l'aire luminale à la fin de l'inspiration. Une CEAC légère est diagnostiquée si le pourcentage de collapsus luminal pendant l'expiration dynamique est de 70 à 80 %, modéré de 80 à 90 % et sévère > 90 %.

I-Dynamic Bronchoscopy Protocol Tous les patients inscrits à l'étude subiront une bronchoscopie sous sédation minimale utilisant du midazolam et du fentanyl par voie intraveineuse pour permettre la respiration spontanée. La lidocaïne (1 %, 20 ml) sera administrée par atomiseur dans l'oropharynx postérieur jusqu'à ce que le réflexe nauséeux soit supprimé. Le larynx, les cordes vocales, les plis aryépiglottiques et l'ensemble de l'arbre trachéobronchique seront irrigués avec 1 % de lidocaïne en aliquotes de 2 ml délivrés par le bronchoscope au cours de la procédure. Un bronchoscope vidéo Olympus BF P180 (Olympus America, Melville, NY) avec un diamètre extérieur de 4,9 mm et un canal de travail de 2,0 mm sera utilisé pour minimiser tout effet de stenting. Le bronchoscope sera introduit dans la trachée proximale au niveau du cricoïde. À ce stade, les patients seront invités à prendre une profonde inspiration, à la retenir puis à souffler (manœuvre expiratoire forcée). La manœuvre sera effectuée aux six sites suivants : trachée proximale au niveau du cricoïde ; mi-trachée 5 cm en amont de la carène; trachée distale à 2 cm en amont de la carène ; bronche souche droite à l'angle trachéobronchique droit ; bronche intermédiaire et bronche principale gauche à l'angle trachéobronchique gauche. La manœuvre sera répétée trois fois pour assurer un rétrécissement maximal des voies respiratoires pendant l'expiration. Toutes les bronchoscopies seront enregistrées sur vidéo et examinées après la procédure pour évaluer le degré d'effondrement des voies respiratoires. Une CEAC légère est définie comme un collapsus de 70 à 80 %, modéré de 80 à 90 % et sévère > 90 % des voies respiratoires pendant l'expiration. Il s'agit de la norme de soins pour les patients atteints d'EDAC.

Une fois le degré d'effondrement évalué par une manœuvre d'expiration forcée, un appareil CPAP nasal (modèle Define) sera utilisé chez le patient, les manœuvres d'expiration forcée seront répétées avec différentes configurations de CPAP jusqu'à ce qu'un effondrement des voies respiratoires de 70 % ou moins soit atteint. L'étalonnage auquel 70 % d'effondrement des voies respiratoires est atteint sera enregistré et utilisé ultérieurement comme volume CPAP pour le deuxième 6MWT.

Bronchoscopie morphométrique La section transversale (CSA) des voies respiratoires sera calculée après la procédure en utilisant le programme d'analyse Image J (disponible gratuitement sur http://rsb.info.nih.gov/ij/) en utilisant deux mesures différentes techniques telles qu'elles ont été décrites par Murgu et al.22 La méthode de mesure graphique utilise des niveaux de couleur dans l'image pour identifier une région appropriée à mesurer. Les images sont importées dans Image J et une fenêtre de balance des couleurs s'ouvre (Image > Ajuster > Balance des couleurs). L'histogramme est alors réglé sur la couleur RVB. Les barres minimum et maximum sont ajustées de sorte que la ligne résultante corresponde au point le plus élevé de l'histogramme. Il ne reste alors que les couleurs rouge, jaune, blanc et noir. La zone noire, qui représente la région à mesurer pour la CSA, est sélectionnée à l'aide d'un outil baguette. À l'aide du gestionnaire de région d'intérêt (ROI) (Analyze > Tools > ROI Manager), la zone sélectionnée est ensuite calculée en pixels. La méthode de mesure manuelle nécessite que l'opérateur sélectionne la zone à mesurer en ouvrant d'abord l'image à l'aide de l'image J. À l'aide de l'outil de sélection de polygones, la zone d'intérêt est ensuite sélectionnée et le gestionnaire de retour sur investissement est utilisé comme dans la méthode graphique.

Enfin pour fournir une mesure objective chez nos patients, un indice de collapsibilité (IC) sera calculé : différence de taille de la lumière des voies respiratoires entre la fin d'inspiration et la fin d'expiration : IC = (CSAinspir - CSAexpir)/(CSAinspire x 100%). Ensuite, les mesures obtenues pour chaque patient pendant 3 cycles respiratoires seront comparées pour éliminer toute différence statistique significative entre elles.

Test de marche de six minutes Le 6MWT est un test qui nécessite un couloir de 100 pieds mais pas d'équipement d'exercice ni de formation avancée pour les techniciens. Il évalue les réponses globales et intégrées de tous les systèmes impliqués pendant l'exercice, y compris les systèmes pulmonaire et cardiovasculaire, la circulation systémique, la circulation périphérique, le sang, les unités neuromusculaires et le métabolisme musculaire. Les tests seront effectués par le personnel de l'étude dans un environnement contrôlé. Des fournitures telles que l'oxygène, la nitroglycérine sublinguale, l'aspirine et l'albutérol (inhalateur-doseur ou nébuliseur) seront disponibles. La distance parcourue sera rapportée en mètres. Les données des deux groupes seront comparées afin de vérifier si la CPAP a un impact positif sur la capacité d'exercice chez ces patients. Étant donné que les sujets n'ont jamais utilisé de CPAP auparavant et ne sont pas habitués à l'appareil, une période de rodage de 10 minutes sera autorisée au cours de laquelle le CPAP sera placé pendant que le patient est assis pour lui permettre de s'habituer à la sensation générée par le machine, à ce moment, le personnel de l'étude recherchera également des fuites d'air qui pourraient compromettre les résultats de l'étude. Un CPAP régulier ou un faux CPAP sera utilisé pour la période de rodage en fonction du résultat de la randomisation ; cela sera fait pour éviter que le patient ne remarque la différence entre cette période et les 6 MWT, ce qui pourrait se produire si seule la CPAP régulière était utilisée.

Sham-CPAP Le Sham-CPAP sera créé selon les méthodes de Farre et al23 et Rodway et al.24 Une fuite d'air agrandie incorporée dans la soupape d'expiration sera positionnée entre le masque et le tube CPAP, permettant à la résistance au flux d'air de l'orifice d'expiration d'être presque éliminée en augmentant sa surface, annulant ainsi pratiquement la pression positive. De plus, un limiteur d'orifice dans le circuit CPAP sera connecté entre l'unité CPAP et le tube afin de charger le ventilateur avec la même résistance au débit d'air que dans le vrai CPAP. Ces changements permettent au bruit de fonctionnement du ventilateur et au débit d'air à travers le port d'expiration de rester inchangés, ce qui est crucial pour un placebo CPAP.

Les patients naïfs de CPAP avec un diagnostic d'ECAC seront informés de l'essai et, s'ils sont intéressés, seront recrutés pour notre étude contrôlée randomisée. Les patients qui répondent aux critères d'inclusion par l'investigateur principal ou les co-investigateurs seront approchés lors d'une visite de bureau à notre clinique des maladies thoraciques à BIDMC