Efeito do CPAP nos resultados do teste de caminhada de 6 minutos em pacientes com ECAC

O TC6 basal realizado como padrão de atendimento nesses pacientes será comparado aos de intervenção para ver se há uma melhora de pelo menos 24 metros na distância do TC6, então ambos os grupos serão comparados para ver se há uma diferença estatisticamente significativa entre grupos. Indivíduos, médicos assistentes e o pesquisador realizando o 6MWT serão cegos para a intervenção; o único pessoal não cego para a intervenção será o coordenador do estudo, que será responsável por configurar o CPAP antes de cada intervenção.

Como parte do padrão de atendimento de nossa instituição, os pacientes encaminhados por suspeita de ECAC são submetidos a TFP iniciais, TC6 e tomografia computadorizada dinâmica. Com essas informações, os pacientes são avaliados na clínica pela equipe de cirurgia pulmonar e torácica intervencionista que decide se o paciente possui a doença mencionada com base nos testes anteriores. Para corroborar os achados, pacientes com doença moderada a grave são submetidos a uma broncoscopia com manobras dinâmicas como parte do tratamento padrão. O exame broncoscópico inicial será realizado conforme descrito na seção a seguir "I-Dynamic Broncoscopy Protocol" como parte do padrão de atendimento dos pacientes. Após a avaliação inicial, durante a mesma intervenção, todos os pacientes que aceitarem participar do nosso estudo passarão por um procedimento de calibração do CPAP; para determinar a pressão adequada para alcançar permeabilidade das vias aéreas de pelo menos 70% durante a expiração final em cada caso individual. Após o exame broncoscópico regular, uma máscara facial completa F&P SimplusTM CPAP (Fisher & Paykel, Irvine, CA, EUA) será colocada em todos os pacientes para evitar que o médico assistente não seja cegado. A máscara será conectada a um adaptador giratório de eixo duplo (adaptador T) e o broncoscópio será avançado para as narinas por meio do adaptador giratório; o vazamento de ar será evitado pela tampa descartável apertada do adaptador giratório conforme descrito por Murgu et al.20

O processo de calibração será realizado seguindo a técnica descrita pela primeira vez por Ferguson et al10, o broncoscópio será posicionado para avaliar a área com CEAC previamente identificada durante o exame regular; o broncoscópio será colocado no centro do lúmen, garantindo uma distância constante de 1 cm entre a ponta do broncoscópio e a área alvo a ser medida, as imagens serão tiradas durante a inspiração final e expiração final, aumentos graduais de 1 cmH2O no CPAP a pressão será feita até que um colapso de 70% ou menos seja observado durante a expiração final pelo broncoscopista. A qualquer aumento de pressão, a avaliação do colapso das vias aéreas será feita em 3 ciclos respiratórios diferentes, todo o procedimento será registrado e posteriormente analisado por broncoscopia morfométrica (programa de análise Image J), ​​conforme descrito na seção "Broncoscopia morfométrica".

População de pacientes Indivíduos (> 18 anos de idade) com diagnóstico prévio de ECAC confirmado por tomografia computadorizada dinâmica e/ou broncoscopia, que estão atualmente recebendo terapia médica adequada (doses de medicação e intervenções ideais definidas pela equipe de intervenção pulmonar) para comorbidades como DPOC, GERD, asma, etc e são capazes de realizar um 6 MWT.

Avaliação de Traqueobroncomalácia Protocolo CT das Vias Aéreas Centrais: Todos os pacientes serão examinados de acordo com nosso protocolo CT das vias aéreas centrais de dose baixa padrão21, que inclui imagens durante as fases inspiratória final e expiratória dinâmica contínua. Será usado um tomógrafo helicoidal multidetector (LightSpeed; GE Medical Systems; Milwaukee, WI; ou Aquilion; Toshiba America Medical Systems; Tustin, CA), que inclui sistemas de 4, 8, 16 e 64 linhas de detectores. A varredura helicoidal será realizada na dimensão crânio-caudal durante as duas fases respiratórias. Um radiologista torácico experiente revisará as imagens de TC em um sistema de comunicação e arquivamento de imagens (PACS) [Path-Speed, General Electric Medical Systems]. Usando uma ferramenta de rastreamento computadorizada em nosso sistema PACS, a parede interna da via aérea será rastreada manualmente no nível de colapso máximo em imagens expiratórias dinâmicas para calcular a área transversal da via aérea (mm2). No mesmo nível nas imagens de inspiração final, a área da seção transversal do lúmen das vias aéreas será determinada usando o mesmo método. A porcentagem de colapso luminal entre as duas fases respiratórias será calculada usando a seguinte fórmula = [1 - (Aee/Aei)],) X100, onde Aee é a área luminal no final da expiração e Aei é a área luminal no final da inspiração. O ECAC leve é ​​diagnosticado se o percentual de colapso luminal durante a expiração dinâmica for de 70-80%, moderado de 80-90% e grave >90%.

I-Protocolo de Broncoscopia Dinâmica Todos os pacientes incluídos no estudo serão submetidos a broncoscopia sob sedação mínima usando midazolam intravenoso e fentanil para permitir a respiração espontânea. A lidocaína (1%, 20 ml), será entregue por atomizador na orofaringe posterior até que o reflexo de vômito seja suprimido. A laringe, as cordas vocais, as pregas ariepiglóticas e toda a árvore traqueobrônquica serão irrigadas com lidocaína a 1% em alíquotas de 2 ml entregues através do broncoscópio durante o procedimento. Um videobroncoscópio Olympus BF P180 (Olympus America, Melville, NY) com diâmetro externo de 4,9 mm e canal de trabalho de 2,0 mm será usado para minimizar qualquer efeito de stent. O broncoscópio será introduzido na traqueia proximal ao nível da cricoide. Nesse momento, o paciente será instruído a inspirar profundamente, prender e expirar (manobra de expiração forçada). A manobra será feita nos seguintes seis locais: traquéia proximal ao nível da cricoide; meio da traquéia 5 cm proximal à carina; traquéia distal 2 cm proximal à carina; brônquio principal direito no ângulo traqueobrônquico direito; brônquio intermediário e brônquio principal esquerdo no ângulo traqueobrônquico esquerdo. A manobra será repetida três vezes para garantir o estreitamento máximo das vias aéreas durante a expiração. Todas as broncoscopias serão gravadas em vídeo e revisadas após o procedimento para avaliar o grau de colapso das vias aéreas. O ECAC leve é ​​definido como um colapso de 70-80%, moderado de 80-90% e grave >90% das vias aéreas durante a expiração. Este é o padrão de atendimento para pacientes com EDAC.

Após a avaliação do grau de colapso através da manobra expiratória forçada, um dispositivo CPAP nasal (modelo Define) será usado no paciente, as manobras expiratórias forçadas serão repetidas com diferentes configurações de CPAP até que um colapso das vias aéreas de 70% ou menos seja alcançado. A calibração na qual o colapso de 70% das vias aéreas é alcançado será registrada e posteriormente usada como o volume CPAP para o segundo 6MWT.

Broncoscopia morfométrica A área transversal (CSA) da via aérea será calculada após o procedimento usando o programa de análise Image J (disponível gratuitamente em http://rsb.info.nih.gov/ij/) usando duas medidas diferentes técnicas conforme descrito por Murgu et al.22 O método de medição gráfica utiliza níveis de cor dentro da imagem para identificar uma região apropriada a ser medida. As imagens são importadas para o Image J e uma janela de equilíbrio de cores é aberta (Imagem > Ajustar > Equilíbrio de cores). O histograma é então definido para a cor RGB. As barras mínima e máxima são ajustadas para que a linha resultante corresponda ao ponto mais alto do histograma. Apenas as cores vermelha, amarela, branca e preta permanecem. A área preta, que representa a região a ser medida para CSA, é selecionada usando uma ferramenta varinha. Usando o Gerenciador de região de interesse (ROI) (Analisar > Ferramentas > Gerenciador de ROI), a área selecionada é então calculada em pixels. O método de medição manual requer que o operador selecione a área a ser medida abrindo primeiro a imagem usando Image J. Usando a ferramenta de seleção de polígonos, a área de interesse é então selecionada e o gerenciador de ROI é usado como no método gráfico.

Finalmente, para fornecer uma medida objetiva em nossos pacientes, um índice de colapsabilidade (IC) será calculado: diferença no tamanho do lúmen das vias aéreas entre a inspiração final e a expiração final: CI = (CSAinspira - CSAexpir)/(CSAinspira x 100%). Em seguida, as medidas obtidas para cada paciente durante 3 ciclos respiratórios serão comparadas para descartar qualquer diferença estatística significativa entre elas.

Teste de Caminhada de Seis Minutos O 6MWT é um teste que requer um corredor de 100 pés, mas nenhum equipamento de exercício ou treinamento avançado para técnicos. Avalia as respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas pulmonar e cardiovascular, circulação sistêmica, circulação periférica, sangue, unidades neuromusculares e metabolismo muscular. O teste será realizado pelo pessoal do estudo em um ambiente controlado. Suprimentos como oxigênio, nitroglicerina sublingual, aspirina e albuterol (inalador de dose medida ou nebulizador) estarão disponíveis. A distância percorrida será informada em metros. Os dados de ambos os grupos serão comparados para verificar se o CPAP tem um impacto positivo na capacidade de exercício desses pacientes. Como os sujeitos nunca usaram CPAP antes e não estão acostumados com o dispositivo, será permitido um período de 10 minutos de Run-in no qual o CPAP será colocado enquanto o paciente estiver sentado para permitir que ele se acostume com a sensação gerada pelo máquina, neste momento o pessoal do estudo também procurará vazamentos de ar que possam comprometer os resultados do estudo. Um CPAP regular ou um CPAP simulado será usado para o período inicial, dependendo do resultado da randomização; isso será feito para evitar que o paciente perceba a diferença entre esse período e os 6 MWT, o que poderia acontecer se apenas o CPAP regular fosse usado.

Sham-CPAP O Sham-CPAP será criado seguindo os métodos de Farre et al.23 e Rodway et al.24 Um vazamento de ar ampliado incorporado à válvula de exalação será posicionado entre a máscara e o tubo do CPAP, permitindo que a resistência ao fluxo de ar da porta de exalação seja quase eliminada pelo aumento de sua área, praticamente cancelando a pressão positiva. Além disso, um restritor de orifício no circuito CPAP será conectado entre a unidade CPAP e a tubulação para carregar o soprador com a mesma resistência ao fluxo de ar que no CPAP verdadeiro. Essas alterações permitem que o ruído operacional do ventilador e o fluxo de ar pela porta de exalação permaneçam inalterados, o que é crucial para um placebo de CPAP.

Inscrição Pacientes virgens de CPAP com diagnóstico de ECAC serão informados sobre o estudo e, se estiverem interessados, serão recrutados para nosso estudo controlado randomizado. Os pacientes que atendem aos critérios de inclusão pelo investigador principal ou co-investigadores serão abordados durante uma visita ao consultório de nossa Clínica de Doenças Torácicas no BIDMC