A CPAP hatása a 6 perces séta teszt eredményeire ECAC-ban szenvedő betegeknél

Az ezeknél a betegeknél standard ellátásként elvégzett alap 6MWT-t összehasonlítják az intervenciósokkal, hogy megállapítsák, van-e legalább 24 méteres javulás a 6MWT távolságukban, majd mindkét csoportot összehasonlítják, hogy megnézzék, van-e statisztikailag szignifikáns különbség csoportok. Az alanyok, a kezelőorvosok és a 6MWT-t végző tudományos munkatárs vakok lesznek a beavatkozás előtt; a beavatkozás egyetlen nem elvakult személyzete a vizsgálati koordinátor lesz, aki a CPAP beállításáért lesz felelős minden beavatkozás előtt.

Intézményünk színvonalas ellátásának részeként az ECAC gyanúja miatt beutalt betegek kezdeti PFT-n, 6MWT-n és dinamikus CT-n esnek át. Ezen információk birtokában a betegeket a klinikán az intervenciós tüdő- és mellkassebészeti team értékeli, akik az előző vizsgálatok alapján döntik el, hogy a betegnél fennáll-e az említett betegség. A leletek alátámasztására a közepesen súlyos betegségben szenvedő betegeket dinamikus manőverekkel bronchoszkópiára visszük a standard ellátás részeként. A kezdeti bronchoszkópos vizsgálatot az alábbi „I-Dinamikus Bronchoszkópia Protokoll” szakaszban leírtak szerint kell elvégezni a betegek ellátásának standardja részeként. A kezdeti értékelést követően ugyanazon beavatkozás során minden olyan beteg, aki beleegyezik, hogy részt vegyen vizsgálatunkban, CPAP kalibrációs eljáráson esik át; a légutak legalább 70%-os átjárhatóságának eléréséhez a végső kilégzés során minden egyes esetben megfelelő nyomás meghatározása érdekében. Rendszeres bronchoszkópos vizsgálatot követően minden páciensre egy teljes arcú F&P SimplusTM CPAP maszkot helyeznek (Fisher & Paykel, Irvine, CA, USA), hogy megakadályozzák a kezelőorvos vakítását. A maszkot egy kéttengelyes forgóadapterhez (T-adapter) csatlakoztatják, és a bronchoszkópot a forgóadapteren keresztül továbbítják a nyílásokhoz; A légszivárgást a forgóadapter szoros eldobható kupakja akadályozza meg Murgu et al.20 szerint.

A kalibrálási eljárást a Ferguson és munkatársai által először leírt technikát követve hajtják végre10, a bronchoszkópot úgy helyezik el, hogy értékelje a rendszeres vizsgálat során korábban azonosított ECAC-t; A bronchoszkópot a lumen közepére kell helyezni, miközben állandó 1 cm-es távolságot kell biztosítani a bronchoszkóp hegye és a mérendő célterület között, felvételek készülnek a belégzés végén és a kilégzés végén, a CPAP fokozatos 1 cmH2O-növekedése mellett. nyomást gyakorolnak mindaddig, amíg 70%-os vagy kisebb összeomlást nem lát a végkilégzés során a bronchoszkópos. Bármely adott nyomásnövekedésnél a légúti összeomlás értékelése 3 különböző légzési ciklusban történik, a teljes eljárást rögzítik és utólag elemzik morfometrikus bronchoszkópia (Image J elemző program) segítségével, a „Morphometric Bronchoscopy” részben leírtak szerint.

Betegpopuláció alanyok (18 év feletti), akiknél korábban ECAC-t diagnosztizáltak dinamikus CT-vizsgálattal és/vagy bronchoszkópiával, akik jelenleg megfelelő orvosi terápiában részesülnek (az Intervenciós Pulmonalis csapat által meghatározott optimális gyógyszeradagok és beavatkozások) az olyan kísérő betegségekre, mint a COPD, GERD, asztma stb., és képesek egy 6 MWT teljesítésére.

Tracheobronchomalacia kiértékelése CT központi légúti protokoll: Minden beteget a standard alacsony dózisú CT központi légúti protokollunknak megfelelően készítenek21, amely magában foglalja a végső belégzési és a folyamatos dinamikus kilégzési fázisok képalkotását. Többdetektoros soros, spirális CT-szkennert (LightSpeed; GE Medical Systems; Milwaukee, WI; vagy Aquilion; Toshiba America Medical Systems; Tustin, CA) fognak használni, amely 4, 8, 16 és 64 detektorsoros rendszert tartalmaz. A helikális szkennelést a cranio-caudalis dimenzióban végezzük mindkét légzési fázisban. Egy tapasztalt mellkasi radiológus felülvizsgálja a CT-képeket egy képarchiváló és kommunikációs rendszeren (PACS) [Path-Speed, General Electric Medical Systems]. A PACS rendszerünkben található számítógépes nyomkövető eszköz segítségével a légút belső falát kézzel nyomon követjük a maximális összeomlás szintjén dinamikus kilégzési képeken, hogy kiszámítsuk a légút keresztmetszeti területét (mm2). A végbelégzéses képeken ugyanazon a szinten a légúti lumen keresztmetszeti területét ugyanazzal a módszerrel határozzuk meg. A két légzési fázis közötti luminális összeomlás százalékos arányát a következő képlet segítségével számítjuk ki: [1 - (Aee/Aei)],) X100, ahol Aee a luminális terület a kilégzés végén, az Aei pedig a luminális terület a belégzés végén. Enyhe ECAC-t diagnosztizálnak, ha a luminalis összeomlás százalékos aránya a dinamikus kilégzés során 70-80%, közepes 80-90% és súlyos >90%.

I-Dynamic Bronchoscopy Protokoll A vizsgálatba bevont összes beteget minimális szedáció mellett, intravénás midazolam és fentanil alkalmazásával hörgőtükrözésnek vetik alá a spontán légzés lehetővé tétele érdekében. A lidokaint (1%, 20 ml) porlasztóval juttatják a hátsó oropharynxba, amíg a gag reflex el nem csökken. A gégét, a hangszálakat, az aryepiglottic redőket és a teljes tracheobronchiális fát 1%-os lidokainnal öblítik 2 ml-es alikvot részekben a bronchoszkópon keresztül az eljárás során. Egy Olympus BF P180 video bronchoszkóp (Olympus America, Melville, NY) 4,9 mm-es külső átmérővel és 2,0 mm-es munkacsatornával a stentelési hatás minimalizálása érdekében kerül alkalmazásra. A bronchoszkópot a proximális légcsőbe vezetik be a cricoid szintjén. Ekkor a betegeket arra utasítják, hogy vegyenek mély lélegzetet, tartsák vissza, majd fújják ki (kényszerített kilégzési manőver). A manőver a következő hat helyen történik: proximális légcső a cricoid szintjén; középső légcső 5 cm-rel a carina közelében; disztális légcső 2 cm-rel a carina közelében; jobb főszár hörgő a jobb tracheobronchiális szögben; bronchus intermedius és a bal főhörgő a bal tracheobronchiális szögben. A manővert háromszor meg kell ismételni, hogy biztosítsa a légutak maximális szűkülését a kilégzés során. Minden bronchoszkópiát videóra rögzítenek, és az eljárás után felülvizsgálják a légúti összeomlás mértékét. Az enyhe ECAC a kilégzés során a légutak 70-80%-a, közepes 80-90%-a és súlyos >90%-a összeomlása. Ez a standard ellátás az EDAC-ban szenvedő betegek számára.

Az összeomlás mértékének kényszerkilégzéssel történő felmérése után a páciens nazális CPAP-eszközét (Define model) alkalmazza, a kényszerkilégzési manővereket különböző CPAP-konfigurációkkal meg kell ismételni mindaddig, amíg 70%-os vagy annál kisebb légúti összeomlást nem érnek el. A kalibrálás, amelynél 70%-os légúti összeomlás érhető el, rögzítésre kerül, és utólag CPAP-térfogatként kerül felhasználásra a második 6MWT-hez.

Morphometric bronchoscopia A légutak keresztmetszeti területét (CSA) a beavatkozás után az Image J elemző programmal (ingyenesen elérhető a http://rsb.info.nih.gov/ij/ címen) két különböző méréssel számítjuk ki. A grafikus mérési módszer a képen belüli színszinteket használja a megfelelő mérendő régió azonosítására. A képek a J képbe importálódnak, és megnyílik a színegyensúly ablak (Kép > Beállítás > Színegyensúly). A hisztogram ezután RGB színre lesz állítva. A minimális és maximális sáv úgy van beállítva, hogy az eredményül kapott vonal megfeleljen a hisztogram legmagasabb pontjának. Ekkor már csak a piros, sárga, fehér és fekete színek maradnak. A fekete területet, amely a CSA-hoz mérni kívánt régiót jelöli, egy pálca segítségével kell kiválasztani. Az érdeklődési terület (ROI) kezelője (Elemzés > Eszközök > ROI-kezelő) segítségével a kiválasztott terület képpontokban kerül kiszámításra. A kézi mérési módszer megköveteli, hogy a kezelő kiválassza a mérendő területet úgy, hogy először nyissa meg a képet a J kép segítségével. A sokszögkiválasztó eszköz segítségével kiválasztja a kívánt területet, és a ROI-kezelőt használja, mint a grafikus módszernél.

Végül, hogy objektív mérést biztosítsunk pácienseinknél, egy összecsukhatósági indexet (CI) számítunk ki: a légúti lumen méretének különbsége a belégzés végén és a kilégzés végén: CI = (CSAinspir - CSAexpir)/(CSAinspire x 100%). Ezután az egyes betegeknél 3 légzési ciklus során kapott méréseket összehasonlítjuk, hogy figyelmen kívül hagyjuk, hogy van-e szignifikáns statisztikai különbség közöttük.

Hatperces sétateszt A 6MWT egy 100 láb hosszú folyosót igénylő teszt, amelyhez nincs szükség edzőeszközökre vagy a technikusok haladó képzésére. Kiértékeli az edzés során érintett összes rendszer globális és integrált válaszait, beleértve a tüdő- és kardiovaszkuláris rendszert, a szisztémás keringést, a perifériás keringést, a vért, a neuromuszkuláris egységeket és az izomanyagcserét. A vizsgálatot a vizsgálati személyzet ellenőrzött környezetben végzi. Olyan készletek állnak majd rendelkezésre, mint az oxigén, a nyelv alatti nitroglicerin, az aszpirin és az albuterol (mért dózisú inhalátor vagy porlasztó). A megtett távolság méterben lesz megadva. Mindkét csoport adatait összehasonlítják annak ellenőrzésére, hogy a CPAP pozitív hatással van-e ezeknél a betegeknél a fizikai teljesítőképességre. Mivel az alanyok még soha nem használtak CPAP-ot, és nincsenek hozzászokva az eszközhöz, megengedett egy 10 perces bejáratási időszak, amely során a CPAP-t akkor helyezik el, amikor a páciens ül, hogy megszokja a készülék által keltett érzést. A vizsgálatot végző személyzet jelenleg olyan légszivárgást is keres, amely veszélyeztetheti a vizsgálat eredményeit. A véletlenszerű besorolás eredményétől függően vagy egy normál CPAP, vagy egy színlelt CPAP kerül alkalmazásra a bejáratási időszakban; ezt azért kell megtenni, hogy a páciens ne vegye észre a különbséget ezen időszak és a 6 MWT között, ami akkor fordulhat elő, ha csak a szokásos CPAP-t használnák.

Sham-CPAP A Sham-CPAP Farre és munkatársai23 és Rodway et al.24 módszereit követve jön létre. A kilégzőszelepbe beépített megnagyobbodott légszivárgás a maszk és a CPAP-cső közé kerül, így a kilégzési nyílás légáramlási ellenállása szinte megszűnik a terület növelésével, ezáltal gyakorlatilag megszűnik a pozitív nyomás. A CPAP áramkörben egy nyílásszűkítő is csatlakoztatva van a CPAP egység és a cső közé, hogy a ventilátort ugyanolyan légáramlási ellenállással terhelje, mint a valódi CPAP esetében. Ezek a változások lehetővé teszik, hogy a lélegeztetőgép működési zaja és a légáramlás a kilégzőnyíláson keresztül változatlan maradjon, ami döntő fontosságú a CPAP placebó szempontjából.

Beiratkozás Az ECAC-diagnózissal diagnosztizált, CPAP-kezelésben még nem részesült betegeket tájékoztatjuk a vizsgálatról, és ha érdekel, beválogatjuk őket randomizált, kontrollos vizsgálatunkba. Azokat a betegeket, akik megfelelnek az elsődleges vizsgáló vagy társkutatók felvételi kritériumainak, a BIDMC mellkasi betegségek klinikáján tett irodai látogatás során megkeresik.