Efecto de la CPAP en los resultados de la prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con ECAC

La 6MWT basal realizada como estándar de atención en estos pacientes se comparará con las de intervención para ver si hay una mejora de al menos 24 metros en su distancia de 6MWT, luego se compararán ambos grupos para ver si hay una diferencia estadísticamente significativa entre grupos Los sujetos, los médicos tratantes y el becario de investigación que realiza la 6MWT estarán cegados a la intervención; el único personal no cegado a la intervención será el coordinador del estudio quien se encargará de configurar el CPAP antes de cada intervención.

Como parte del estándar de atención de nuestra institución, los pacientes remitidos por sospecha de ECAC se someten a PFT iniciales, 6MWT y tomografía computarizada dinámica. Con esta información, los pacientes son evaluados en la clínica por el equipo de cirugía intervencionista pulmonar y torácica quienes deciden si el paciente tiene la enfermedad mencionada en base a las pruebas previas. Para corroborar los hallazgos, los pacientes con enfermedad moderada a grave son llevados a una broncoscopia con maniobras dinámicas como parte del estándar de atención. El examen broncoscópico inicial se realizará como se describe en la siguiente sección "Protocolo de broncoscopia I-Dynamic" como parte del estándar de atención de los pacientes. Después de la evaluación inicial, durante la misma intervención, todos los pacientes que acepten participar en nuestro estudio pasarán por un procedimiento de calibración de CPAP; con el fin de determinar la presión adecuada para lograr una permeabilidad de la vía aérea de al menos un 70% durante la exhalación final en cada caso individual. Después de un examen broncoscópico regular, se colocará una máscara de CPAP F&P SimplusTM de cara completa (Fisher & Paykel, Irvine, CA, EE. UU.) en todos los pacientes para evitar que el médico tratante no esté ciego. La máscara se conectará a un adaptador giratorio de doble eje (adaptador en T) y el broncoscopio avanzará hasta las fosas nasales a través del adaptador giratorio; la fuga de aire se evitará con la tapa hermética desechable del adaptador giratorio, como lo describen Murgu et al.20

El proceso de calibración se realizará siguiendo la técnica descrita por primera vez por Ferguson et al10, el broncoscopio se posicionará para evaluar el área con ECAC previamente identificada durante el examen regular; el broncoscopio se colocará en el centro de la luz mientras se asegura una distancia constante de 1 cm entre la punta del broncoscopio y el área objetivo que se está midiendo, las imágenes se tomarán al final de la inspiración y al final de la espiración, aumentos graduales de 1 cmH2O en el CPAP se hará presión hasta que el broncoscopista observe un colapso del 70% o menos durante la espiración final. Ante cualquier incremento de presión se realizará la valoración del colapso de la vía aérea en 3 ciclos respiratorios diferentes, se registrará todo el procedimiento y posteriormente se analizará mediante broncoscopia morfométrica (programa de análisis Image J) tal y como se describe en el apartado "Broncoscopia morfométrica".

Población de pacientes Sujetos (> 18 años de edad) con diagnóstico previo de ECAC confirmado por tomografía computarizada dinámica y/o broncoscopia, que actualmente reciben el tratamiento médico adecuado (dosis óptimas de medicación e intervenciones definidas por el equipo pulmonar intervencionista) para comorbilidades como la EPOC, GERD, asma, etc. y son capaces de realizar un 6 MWT.

Evaluación de traqueobroncomalacia Protocolo de vías respiratorias centrales con TC: Todos los pacientes recibirán imágenes de acuerdo con nuestro protocolo estándar de vías respiratorias centrales con TC de dosis baja21, que incluye imágenes durante las fases inspiratorias finales y espiratorias dinámicas continuas. Se utilizará un escáner CT helicoidal de hileras de detectores múltiples (LightSpeed; GE Medical Systems; Milwaukee, WI; o Aquilion; Toshiba America Medical Systems; Tustin, CA) que incluye sistemas de 4, 8, 16 y 64 hileras de detectores. La exploración helicoidal se realizará en la dimensión craneocaudal durante ambas fases respiratorias. Un radiólogo torácico experimentado revisará las imágenes de TC en un sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS) [Path-Speed, General Electric Medical Systems]. Usando una herramienta de rastreo computarizada en nuestro sistema PACS, la pared interna de la vía aérea se rastreará a mano al nivel de colapso máximo en imágenes dinámicas espiratorias para calcular el área transversal de la vía aérea (mm2). Al mismo nivel en las imágenes al final de la inspiración, el área de la sección transversal de la luz de la vía aérea se determinará utilizando el mismo método. El porcentaje de colapso luminal entre ambas fases respiratorias se calculará mediante la siguiente fórmula= [1 - (Aee/Aei)],) X100, donde Aee es el área luminal al final de la espiración y Aei es el área luminal al final de la inspiración. Se diagnostica ECAC leve si el porcentaje de colapso luminal durante la espiración dinámica es del 70-80%, moderado del 80-90% y grave >90%.

Protocolo de broncoscopia dinámica I Todos los pacientes inscritos en el estudio se someterán a una broncoscopia bajo sedación mínima con midazolam y fentanilo intravenosos para permitir la respiración espontánea. La lidocaína (1%, 20 ml) se administrará mediante un atomizador en la orofaringe posterior hasta que se suprima el reflejo nauseoso. La laringe, las cuerdas vocales, los pliegues ariepiglóticos y todo el árbol traqueobronquial se irrigarán con lidocaína al 1% en alícuotas de 2 ml administradas a través del broncoscopio durante el procedimiento. Se utilizará un videobroncoscopio Olympus BF P180 (Olympus America, Melville, NY) con un diámetro exterior de 4,9 mm y un canal de trabajo de 2,0 mm para minimizar cualquier efecto de stent. El broncoscopio se introducirá en la tráquea proximal al nivel del cricoides. En ese momento, se indicará a los pacientes que respiren profundamente, aguanten la respiración y luego la expulsen (maniobra de espiración forzada). La maniobra se realizará en los siguientes seis sitios: tráquea proximal al nivel del cricoides; tráquea media 5 cm proximal a la carina; tráquea distal 2 cm proximal a la carina; bronquio principal derecho en el ángulo traqueobronquial derecho; bronquio intermedio y bronquio principal izquierdo en el ángulo traqueobronquial izquierdo. La maniobra se repetirá tres veces para asegurar el máximo estrechamiento de las vías respiratorias durante la exhalación. Todas las broncoscopias se grabarán en video y se revisarán después del procedimiento para evaluar el grado de colapso de las vías respiratorias. La ECAC leve se define como un colapso del 70-80%, moderado del 80-90% y grave >90% de las vías respiratorias durante la exhalación. Este es el estándar de atención para pacientes con EDAC.

Después de evaluar el grado de colapso mediante maniobra de espiración forzada, se utilizará un dispositivo de CPAP nasal (modelo Define) en el paciente, las maniobras de espiración forzada se repetirán con diferentes configuraciones de CPAP hasta lograr un colapso de la vía aérea del 70% o menos. Se registrará la calibración en la que se alcance el 70 % del colapso de las vías respiratorias y se utilizará posteriormente como el volumen de CPAP para la segunda 6MWT.

Broncoscopia morfométrica El área de la sección transversal (CSA) de la vía aérea se calculará después del procedimiento utilizando el programa de análisis Image J (disponible de forma gratuita en http://rsb.info.nih.gov/ij/) utilizando dos medidas diferentes técnicas como fue descrito por Murgu et al.22 El método de medición gráfica utiliza niveles de color dentro de la imagen para identificar una región apropiada para medir. Las imágenes se importan a la Imagen J y se abre una ventana de balance de color (Imagen > Ajustar > Balance de color). A continuación, el histograma se establece en color RGB. Las barras de mínimo y máximo se ajustan para que la línea resultante corresponda al punto más alto del histograma. Solo quedan los colores rojo, amarillo, blanco y negro. El área negra, que representa la región que se medirá para CSA, se selecciona con una herramienta de varita mágica. Usando el Administrador de región de interés (ROI) (Analizar > Herramientas > Administrador de ROI), el área seleccionada se calcula en píxeles. El método de medición manual requiere que el operador seleccione el área a medir abriendo primero la imagen usando la Imagen J. Usando la herramienta de selección de polígonos, luego se selecciona el área de interés y se usa el administrador de ROI como en el método gráfico.

Finalmente, para proporcionar una medición objetiva en nuestros pacientes, se calculará un índice de colapsabilidad (IC): diferencia en el tamaño de la luz de la vía aérea entre el final de la inspiración y el final de la espiración: IC = (CSAinspir - CSAexpir)/(CSAinspire x 100%). Luego se compararán las medidas obtenidas para cada paciente durante 3 ciclos respiratorios para descartar que exista alguna diferencia estadística significativa entre ellas.

Prueba de caminata de seis minutos La 6MWT es una prueba que requiere un pasillo de 100 pies pero no requiere equipo de ejercicio ni capacitación avanzada para los técnicos. Evalúa las respuestas globales e integradas de todos los sistemas involucrados durante el ejercicio, incluidos los sistemas pulmonar y cardiovascular, la circulación sistémica, la circulación periférica, la sangre, las unidades neuromusculares y el metabolismo muscular. Las pruebas serán realizadas por el personal del estudio en un ambiente controlado. Se dispondrá de suministros como oxígeno, nitroglicerina sublingual, aspirina y albuterol (inhalador de dosis medida o nebulizador). La distancia recorrida se informará en metros. Se compararán los datos de ambos grupos para comprobar si la CPAP tiene un impacto positivo en la capacidad de ejercicio de estos pacientes. Dado que los sujetos nunca antes han usado CPAP y no están acostumbrados al dispositivo, se permitirá un período de prueba de 10 minutos en el que se colocará el CPAP mientras el paciente está sentado para permitir que se acostumbre a la sensación generada por el dispositivo. máquina, en este momento el personal del estudio también buscará fugas de aire que puedan comprometer los resultados del estudio. Se utilizará un CPAP regular o un CPAP simulado para el período de prueba, según el resultado de la aleatorización; esto se hará para evitar que el paciente note la diferencia entre este período y las 6 MWT que podría ocurrir si solo se usara CPAP regular.

Sham-CPAP El Sham-CPAP se creará siguiendo los métodos de Farre et al23 y Rodway et al.24 Se colocará una fuga de aire agrandada incorporada en la válvula de exhalación entre la máscara y el tubo de CPAP, lo que permite eliminar casi por completo la resistencia al flujo de aire del puerto de exhalación al aumentar su área, cancelando así virtualmente la presión positiva. También se conectará un restrictor de orificio en el circuito CPAP entre la unidad CPAP y el tubo para cargar el soplador con la misma resistencia al flujo de aire que en el CPAP verdadero. Estos cambios permiten que el ruido de funcionamiento del ventilador y el flujo de aire a través del puerto de exhalación permanezcan sin cambios, lo cual es crucial para un placebo de CPAP.

Se informará a los pacientes sin tratamiento previo con CPAP con un diagnóstico de ECAC sobre el ensayo y, si están interesados, se los reclutará para nuestro estudio controlado aleatorizado. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión del investigador principal o los co-investigadores serán contactados durante una visita al consultorio de nuestra Clínica de Enfermedades del Tórax en BIDMC.