Použití tonometru k identifikaci epileptogenních lézí během chirurgického zákroku dětské epilepsie

Zdůvodnění: Refrakterní epilepsie, tedy epilepsie, která již nereaguje na léky, je běžnou neurochirurgickou indikací u dětí. Fokální kortikální dysplazie (FCD) je nejčastější příčinou. Komplex tuberózní sklerózy (TSC) je vzácné genetické onemocnění způsobující epilepsii u více než 90 % postižených pacientů. Tato epilepsie se také může stát refrakterní na léky. V takových případech FCD nebo TSC je léčbou volby chirurgický zákrok. Kompletní resekce mozkové tkáně postižené FCD nebo TSC je spojena s nejvyšší pravděpodobností bez záchvatu. Epileptogenní mozková tkáň je však vizuálně identická s normální mozkovou tkání, což komplikuje kompletní resekci. Moderní vyšetřovací metody, jako je magnetická rezonance (MRI), elektroencefalografie (EEG) a pozitronová emisní tomografie (PET), mají omezené použití. Neschopnost dosáhnout kompletní resekce může vést k recidivám záchvatu, což je nákladné a vyžaduje další operace, což zvyšuje riziko morbidity a mortality ve srovnání s dosažením remise.

Změny tuhosti tkáně způsobené základní patologií jsou v medicíně běžné, zejména u neurologických poruch. Důležitým subjektivním hodnocením během operace epilepsie, zejména v případech FCD, je, že postižená mozková tkáň se cítí tužší. V současné době však neexistuje způsob, jak určit tuhost, aniž bychom se zavázali k resekci postižené oblasti.

Hypotéza: Epileptogenní ztuhlost mozkové tkáně, měřená během operace pomocí digitálního tonometru (Diaton), bude pravděpodobně zvýšena ve srovnání s normální mozkovou tkání. To by mohlo umožnit identifikaci oblastí s vyšší tuhostí bez nutnosti resekce.

Tonometr je široce používaný a FDA schválený nástroj pro měření nitroočního tlaku. Jde o jednoduchý a spolehlivý nástroj pro měření tuhosti mozkové tkáně bez překážek v operačním poli. Vyžaduje pouze minimální kontakt v mozkové tkáni.

Tato studie je multicentrická a zahrnuje University of California, Los Angeles (UCLA), Mattel Children's Hospital v Los Angeles a Sainte-Justine University Hospital v Montrealu. Výsledky od 24 účastníků předběžné studie z UCLA Mattel Children's Hospital byly povzbudivé, což vedlo k rozšíření studie tak, aby zahrnovala obě místa.

Cíle:

Primární cíl: Zjistit, zda intraoperační použití tonometru k měření tuhosti mozkové tkáně nabídne další přesnost při identifikaci postižené epileptogenní mozkové tkáně, zejména u FCD. To by také mohlo umožnit identifikaci resekčních okrajů.

Sekundární cíl: Vyšetření operace epilepsie vedená měřením tuhosti mozkové tkáně může nakonec vést k lepším pooperačním výsledkům, zejména pokud jde o recidivy záchvatů a neurologické deficity.

Metody: Účastníci s refrakterní epilepsií a po multidisciplinárním setkání a konzultaci s neurochirurgem považováni za kandidáty na operaci podstoupí standardní předoperační vyšetření, jako je MRI, EEG a PET, k identifikaci oblastí předpokládaného normálního a abnormálního mozku. Přesná místa v předpokládaném normálním i abnormálním mozku budou identifikována pro intraoperační měření tuhosti mozku pomocí tonometru. Měření budou provedena na všech lalocích exponovaných během operace.

Během operace bude provedena kraniotomie a dura mater bude složena, aby se maximalizovala expozice mozku. Jakmile je mozek exponován, použije se sterilizovaný tonometr k získání měření tuhosti mozkové tkáně ve všech předem určených místech kůry. Přesné stereotaktické souřadnice pro každé měření budou zaznamenány v neuronavigačním softwaru pro usnadnění srovnání s výsledky jiných testů. Měření tuhosti mozkové tkáně bude následně porovnáno s výsledky výše zmíněných předoperačních testů a také s výsledky rutinních intraoperačních testů, konkrétně elektrokortikografie (ECoG) a histopatologické analýzy resekované mozkové tkáně (pokud je mozková tkáň nakonec resekována). .

Pomocí této metody bude možné určit, zda a do jaké míry může intraoperační použití tonometru identifikovat epileptogenní mozkovou tkáň.

Nejsou známa žádná rizika pro pacienta spojená s intraoperačním použitím tonometru. Sběr dat přidává přibližně 10 minut k operaci, která obvykle trvá přibližně 7 hodin (420 minut). Proto se doba operace a celkové anestezie prodlouží pouze o 2 %.

Důležité je, že žádné chirurgické rozhodnutí týkající se resekce mozkové tkáně není v současnosti založeno na měření tuhosti mozkové tkáně získané tonometrem.

Nábor: Účastníci trpící refrakterní epilepsií a považováni za kandidáty na chirurgickou léčbu během multidisciplinárního setkání budou konzultovat s neurochirurgem. Během této konzultace, pokud je chirurgický zákrok adekvátní a účastník je způsobilý, bude současná studie vysvětlena a prodiskutována s účastníkem a jeho/její rodiči nebo právními lektory. Obdrží formulář informovaného souhlasu. Jejich otázky budou zodpovězeny. Bude jim poskytnut čas na rozmyšlenou jejich účast v této studii. Pokud souhlasí, bude souhlas získán podpisem formuláře informovaného souhlasu. Pokud se odmítnou zúčastnit, lékařská a chirurgická léčba bude obnovena podle plánu.

Kontrola spisu: Zdravotní spisy pacientů, kteří budou prospektivně přijati, budou přezkoumány se souhlasem účastníka. Data relevantní pro studii zahrnují: pohlaví, etnický původ, věk při nástupu epilepsie, věk při operaci, počet antiepileptik, etiologii, výsledky video-EEG, výsledky MRI, výsledky PET, digitální snímky mozku během operace, individuální ztuhlost mozku měření provedená tonometrem spolu se společně zaznamenanými neuronavigačními snímky a souřadnicemi.

Testy: Před operací podstoupí každý účastník rutinní předoperační vyšetření včetně video-EEG, MRI a PET. Během operace bude provedeno ECoG. Pokud je mozková tkáň resekována, bude analyzována patologem pro stanovení histopatologické diagnózy. Jedná se o rutinní vyšetření v chirurgii epilepsie. Nejsou ovlivněny výsledky tonometrie. Jediným doplňkovým testem je intraoperační měření tuhosti mozkové tkáně pomocí tonometru. Jak již bylo uvedeno výše, toto není spojeno s žádným rizikem pro účastníka.

Předpokládá se, že do této studie bude na obou místech zapsáno 150 účastníků. Obě pracoviště budou sdílet anonymizovaná data každého pacienta.

Důležité je, že pro takovou studii neexistují žádné možné kontroly. Posmrtná mozková tkáň prochází nevratnými biomechanickými změnami a žádný zdravý pacient nepodstupuje srovnatelné neurochirurgické výkony. K překonání tohoto problému se používá experimentální model zahrnující srovnání mezi účastníky a mezi účastníky.

Analýza dat: Jakmile budou data shromážděna, bude provedena statistická analýza. Průběžná data budou vykazována pomocí průměrů a směrodatných odchylek. Dichotomická data budou vykazována pomocí četností a procent. Střední a směrodatné odchylky měření tuhosti mozkové tkáně budou porovnány pro každou kovaritní kategorii pomocí t-testu nebo ANOVA. Nálezy budou hlášeny s koeficientem beta, 95procentním intervalem spolehlivosti a p-hodnotami. P-hodnoty pod 0,05 budou považovány za statisticky významné. Další statistické analýzy budou stanoveny v průběhu studie.

Časový rámec: Předpokládá se, že tato studie bude trvat 36 měsíců. Nejprve bude proveden nábor a ošetření účastníků spolu se sběrem dat. Následně budou data analyzována a výsledky diskutovány. Článek(y) související s touto studií budou napsány později.