Utilisation d'un tonomètre pour identifier les lésions épileptogènes pendant la chirurgie de l'épilepsie pédiatrique

Justification : L'épilepsie réfractaire, c'est-à-dire l'épilepsie qui ne répond plus aux médicaments, est une indication neurochirurgicale courante chez les enfants. La dysplasie corticale focale (FCD) est la cause la plus fréquente. Le complexe de sclérose tubéreuse (TSC) est une maladie génétique rare provoquant l'épilepsie chez plus de 90% des patients atteints. Cette épilepsie peut aussi devenir réfractaire aux médicaments. Dans de tels cas de FCD ou de TSC, la chirurgie est le traitement de choix. La résection complète du tissu cérébral affecté par le FCD ou le TSC est associée à la probabilité la plus élevée d'absence de crise. Cependant, le tissu cérébral épileptogène est visuellement identique au tissu cérébral normal, ce qui complique la résection complète. Les méthodes d'investigation modernes telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'électro-encéphalographie (EEG) et la tomographie par émission de positrons (TEP) sont d'une utilité limitée. L'incapacité à réaliser une résection complète peut entraîner une récidive des crises, ce qui est coûteux et nécessite des interventions chirurgicales supplémentaires, augmentant les risques de morbidité et de mortalité par rapport à l'obtention d'une rémission.

Les modifications de la rigidité des tissus dues à une pathologie sous-jacente sont courantes en médecine, en particulier dans les troubles neurologiques. Une évaluation subjective importante pendant la chirurgie de l'épilepsie, en particulier dans les cas de FCD, est que le tissu cérébral affecté semble plus rigide. Cependant, il n'existe actuellement aucun moyen de déterminer la raideur sans s'engager à réséquer la zone touchée.

Hypothèse : La rigidité épileptogène du tissu cérébral, mesurée en peropératoire à l'aide d'un tonomètre numérique (Diaton), sera probablement augmentée par rapport au tissu cérébral normal. Cela pourrait permettre l'identification des régions de rigidité plus élevée sans avoir à s'engager dans une résection.

Le tonomètre est un outil largement utilisé et approuvé par la FDA pour mesurer la pression intraoculaire. C'est un outil simple et fiable pour mesurer la rigidité des tissus cérébraux sans obstruer le champ opératoire. Il ne nécessite qu'un contact minimal dans le tissu cérébral.

Cette étude est multicentrique et inclut le Mattel Children's Hospital de l'Université de Californie à Los Angeles (UCLA) à Los Angeles et l'Hôpital universitaire Sainte-Justine à Montréal. Les résultats de 24 participants à une étude préliminaire de l'UCLA Mattel Children's Hospital ont été encourageants, ce qui a incité à élargir l'étude pour inclure les deux sites.

Objectifs:

Objectif principal : Déterminer si l'utilisation peropératoire d'un tonomètre pour mesurer la rigidité des tissus cérébraux offrira une précision supplémentaire dans l'identification des tissus cérébraux épileptogènes affectés, notamment dans la FCD. Cela pourrait également permettre l'identification des marges de résection.

Objectif secondaire : Éventuellement, étudier si la chirurgie de l'épilepsie guidée par des mesures de la rigidité des tissus cérébraux peut conduire à de meilleurs résultats postopératoires, en particulier en ce qui concerne les récidives de crises et les déficits neurologiques.

Méthodes : Les participants atteints d'épilepsie réfractaire et candidats à la chirurgie à la suite d'une réunion multidisciplinaire et d'une consultation avec un neurochirurgien subiront des examens préopératoires standard tels que l'IRM, l'EEG et la TEP, pour identifier les régions du cerveau présumées normales et anormales. Des emplacements précis dans le cerveau présumé normal et anormal seront identifiés pour les mesures peropératoires de la rigidité cérébrale à l'aide du tonomètre. Des mesures seront prises sur tous les lobes exposés pendant la chirurgie.

Pendant la chirurgie, une craniotomie sera effectuée et la dure-mère sera pliée pour maximiser l'exposition du cerveau. Une fois le cerveau exposé, un tonomètre stérilisé sera utilisé pour obtenir des mesures de rigidité des tissus cérébraux à tous les emplacements prédéterminés du cortex. Les coordonnées stéréotaxiques précises de chaque mesure seront enregistrées dans un logiciel de neuronavigation pour faciliter les comparaisons avec les résultats d'autres tests. Les mesures de la rigidité du tissu cérébral seront ensuite comparées aux résultats des tests préopératoires susmentionnés, ainsi qu'aux résultats des tests peropératoires de routine, à savoir l'électrocorticographie (ECoG) et l'analyse histopathologique du tissu cérébral réséqué (si le tissu cérébral est finalement réséqué) .

Avec cette méthode, il sera possible de déterminer si et dans quelle mesure l'utilisation peropératoire du tonomètre peut identifier le tissu cérébral épileptogène.

Il n'y a aucun risque connu pour le patient associé à l'utilisation peropératoire du tonomètre. La collecte de données ajoute environ 10 minutes à la chirurgie, qui dure généralement environ 7 heures (420 minutes). Par conséquent, le temps passé en chirurgie et en anesthésie générale n'est allongé que de 2 %.

Il est important de noter qu'aucune décision chirurgicale concernant la résection du tissu cérébral n'est actuellement basée sur les mesures de rigidité du tissu cérébral obtenues avec le tonomètre.

Recrutement : Les participants souffrant d'épilepsie réfractaire et candidats retenus pour un traitement chirurgical lors d'une rencontre multidisciplinaire consulteront un neurochirurgien. Au cours de cette consultation, si la chirurgie est adéquate et que le participant est éligible, la présente étude sera expliquée et discutée avec le participant et ses parents ou tuteurs légaux. Ils recevront le formulaire de consentement éclairé. Leurs questions trouveront une réponse. Un temps sera donné pour réfléchir à leur participation à cette étude. S'ils y consentent, le consentement sera obtenu en signant le formulaire de consentement éclairé. S'ils refusent de participer, les soins médicaux et chirurgicaux reprendront comme prévu.

Examen des dossiers : Les dossiers médicaux des patients recrutés prospectivement seront examinés avec le consentement du participant. Les données pertinentes pour l'étude comprennent : le sexe, l'origine ethnique, l'âge au début de l'épilepsie, l'âge au moment de la chirurgie, le nombre de médicaments antiépileptiques, l'étiologie, les résultats de la vidéo-EEG, les résultats de l'IRM, les résultats de la TEP, les images numériques du cerveau pendant la chirurgie, la raideur cérébrale individuelle mesures prises avec le tonomètre ainsi que des images et des coordonnées de neuronavigation co-enregistrées.

Tests : Avant la chirurgie, chaque participant subira un bilan préopératoire de routine comprenant une vidéo-EEG, une IRM et une TEP. Pendant la chirurgie, un ECoG sera effectué. Si le tissu cérébral est réséqué, il sera analysé par un pathologiste pour établir un diagnostic histopathologique. Ce sont des examens de routine en chirurgie de l'épilepsie. Ils ne sont pas modifiés par les résultats de la tonométrie. Le seul test supplémentaire est la mesure peropératoire de la rigidité des tissus cérébraux à l'aide du tonomètre. Comme indiqué précédemment, cela n'est associé à aucun risque pour le participant.

Il est prévu que 150 participants seront inscrits sur les deux sites pour cette étude. Les données anonymisées de chaque patient seront partagées entre les deux sites.

Il est important de noter qu'il n'existe aucun contrôle possible pour une telle étude. Le tissu cérébral post-mortem subit des changements biomécaniques irréversibles et aucun patient en bonne santé ne subit des procédures neurochirurgicales comparables. Pour surmonter ce problème, un modèle expérimental impliquant des comparaisons intra- et inter-participants est utilisé.

Analyse des données : Une fois les données recueillies, une analyse statistique sera effectuée. Les données continues seront rapportées en utilisant les moyennes et les écarts-types. Les données dichotomiques seront rapportées en utilisant des fréquences et des pourcentages. La moyenne et les écarts-types des mesures de rigidité des tissus cérébraux seront comparés pour chaque catégorie de covariables à l'aide d'un test t ou d'une ANOVA. Les résultats seront rapportés avec un coefficient bêta, des intervalles de confiance à 95 % et des valeurs p. Les valeurs P inférieures à 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives. D'autres analyses statistiques seront déterminées au cours de l'étude.

Calendrier : Cette étude devrait durer 36 mois. Le recrutement et le traitement des participants, ainsi que la collecte de données seront effectués dans un premier temps. Ensuite, les données seront analysées et les résultats discutés. Les articles liés à cette étude seront écrits par la suite.