Uso de un tonómetro para identificar lesiones epileptogénicas durante la cirugía de epilepsia pediátrica

Justificación: La epilepsia refractaria, es decir, la epilepsia que ya no responde a la medicación, es una indicación neuroquirúrgica común en los niños. La displasia cortical focal (FCD) es la causa más común. El complejo de esclerosis tuberosa (TSC) es una enfermedad genética rara que causa epilepsia en más del 90% de los pacientes afectados. Esta epilepsia también puede volverse refractaria a la medicación. En tales casos de FCD o TSC, la cirugía es el tratamiento de elección. La resección completa del tejido cerebral afectado por FCD o TSC se asocia con la mayor probabilidad de ausencia de convulsiones. Sin embargo, el tejido cerebral epileptogénico es visualmente idéntico al tejido cerebral normal, lo que complica la resección completa. Los métodos de investigación modernos, como la resonancia magnética nuclear (RMN), la electroencefalografía (EEG) y la tomografía por emisión de positrones (PET), tienen un uso limitado. Si no se logra una resección completa, se puede producir una recurrencia de las convulsiones, que es costosa y requiere cirugías adicionales, lo que aumenta los riesgos de morbilidad y mortalidad en comparación con lograr la remisión.

Los cambios en la rigidez de los tejidos debido a una patología subyacente son comunes en medicina, especialmente en los trastornos neurológicos. Una evaluación subjetiva importante durante la cirugía de epilepsia, particularmente en los casos de DCF, es que el tejido cerebral afectado se siente más rígido. Sin embargo, actualmente no hay forma de determinar la rigidez sin comprometerse a resecar el área afectada.

Hipótesis: la rigidez del tejido cerebral epileptógeno, medida intraoperatoriamente con un tonómetro digital (Diaton), probablemente aumentará en relación con el tejido cerebral normal. Esto podría permitir la identificación de regiones de mayor rigidez sin tener que comprometerse con la resección.

El tonómetro es una herramienta ampliamente utilizada y aprobada por la FDA para medir la presión intraocular. Es una herramienta simple y confiable para medir la rigidez del tejido cerebral sin obstruir el campo operatorio. Solo requiere un contacto mínimo en el tejido cerebral.

Este estudio es multicéntrico e incluye el Hospital de Niños Mattel de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) en Los Ángeles y el Hospital Universitario Sainte-Justine en Montreal. Los resultados de 24 participantes en un estudio preliminar del UCLA Mattel Children's Hospital fueron alentadores, lo que provocó la expansión del estudio para incluir ambos sitios.

Objetivos:

Objetivo principal: Determinar si el uso intraoperatorio de un tonómetro para medir la rigidez del tejido cerebral ofrecerá precisión adicional en la identificación del tejido cerebral epileptógeno afectado, especialmente en la DCF. Esto también podría permitir la identificación de los márgenes de resección.

Objetivo secundario: finalmente, investigar si la cirugía de la epilepsia guiada por mediciones de la rigidez del tejido cerebral puede conducir a mejores resultados posoperatorios, especialmente en lo que respecta a las recurrencias de las convulsiones y los déficits neurológicos.

Métodos: Los participantes con epilepsia refractaria y considerados candidatos para la cirugía luego de una reunión multidisciplinaria y una consulta con un neurocirujano, se someterán a investigaciones preoperatorias estándar como MRI, EEG y PET, para identificar regiones de cerebro presuntamente normal y anormal. Se identificarán ubicaciones precisas tanto en el cerebro presuntamente normal como en el anormal para las mediciones de rigidez cerebral intraoperatoria utilizando el tonómetro. Se tomarán medidas en todos los lóbulos expuestos durante la cirugía.

Durante la cirugía, se realizará una craneotomía y se plegará la duramadre para maximizar la exposición del cerebro. Una vez que se expone el cerebro, se utilizará un tonómetro esterilizado para obtener mediciones de rigidez del tejido cerebral en todas las ubicaciones predeterminadas de la corteza. Las coordenadas estereotácticas precisas para cada medición se registrarán en un software de neuronavegación para facilitar las comparaciones con los resultados de otras pruebas. Luego, las mediciones de rigidez del tejido cerebral se compararán con los resultados de las pruebas preoperatorias antes mencionadas, así como con los resultados de las pruebas intraoperatorias de rutina, a saber, electrocorticografía (ECoG) y análisis histopatológico del tejido cerebral resecado (si finalmente se reseca el tejido cerebral). .

Con este método, será posible determinar si el uso intraoperatorio del tonómetro puede identificar tejido cerebral epileptógeno y en qué medida.

No existen riesgos conocidos para el paciente asociados con el uso intraoperatorio del tonómetro. La recopilación de datos agrega aproximadamente 10 minutos a la cirugía, que generalmente dura alrededor de 7 horas (420 minutos). Por lo tanto, el tiempo en cirugía y anestesia general solo se alarga en un 2%.

Es importante destacar que ninguna decisión quirúrgica relativa a la resección del tejido cerebral se basa actualmente en las mediciones de rigidez del tejido cerebral obtenidas con el tonómetro.

Reclutamiento: Los participantes que padezcan epilepsia refractaria y se consideren candidatos para tratamiento quirúrgico durante una reunión multidisciplinaria consultarán con un neurocirujano. Durante esta consulta, si la cirugía es adecuada y el participante es elegible, se explicará y discutirá el presente estudio con el participante y sus padres o tutores legales. Recibirán el formulario de consentimiento informado. Sus preguntas serán respondidas. Se dará tiempo para pensar en su participación en este estudio. Si dan su consentimiento, el consentimiento se obtendrá mediante la firma del formulario de consentimiento informado. Si se niegan a participar, se reanudará el tratamiento médico y quirúrgico según lo previsto.

Revisión de archivos: los archivos médicos de los pacientes prospectivamente reclutados se revisarán con el consentimiento del participante. Los datos relevantes para el estudio incluyen: sexo, origen étnico, edad de inicio de la epilepsia, edad de la cirugía, cantidad de medicamentos antiepilépticos, etiología, resultados de video-EEG, resultados de MRI, resultados de PET, imágenes digitales del cerebro durante la cirugía, rigidez cerebral individual mediciones tomadas con el tonómetro junto con imágenes y coordenadas de neuronavegación co-registradas.

Pruebas: antes de la cirugía, cada participante se someterá a un estudio preoperatorio de rutina que incluye video-EEG, MRI y PET. Durante la cirugía, se realizará el ECoG. Si se reseca tejido cerebral, será analizado por un patólogo para establecer un diagnóstico histopatológico. Estas son investigaciones de rutina en la cirugía de la epilepsia. No se modifican por los resultados de la tonometría. La única prueba adicional son las mediciones intraoperatorias de la rigidez del tejido cerebral con el tonómetro. Como se discutió anteriormente, esto no está asociado con ningún riesgo para el participante.

Se prevé que 150 participantes se inscribirán en ambos sitios para este estudio. Los datos anónimos de cada paciente se compartirán entre ambos sitios.

Es importante destacar que no hay controles posibles para tal estudio. El tejido cerebral post mortem sufre cambios biomecánicos irreversibles y ningún paciente sano se somete a procedimientos neuroquirúrgicos comparables. Para superar este problema, se utiliza un modelo experimental que involucra comparaciones intra e inter participantes.

Análisis de datos: Una vez recopilados los datos, se realizará un análisis estadístico. Los datos continuos se reportarán utilizando medias y desviaciones estándar. Los datos dicotómicos se informarán mediante frecuencias y porcentajes. Las medias y las desviaciones estándar de las mediciones de rigidez del tejido cerebral se compararán para cada categoría de covariable mediante una prueba t o ANOVA. Los resultados se informarán con un coeficiente beta, intervalos de confianza del 95 por ciento y valores p. Los valores de p inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos. Se determinarán más análisis estadísticos durante el estudio.

Plazo: se prevé que este estudio dure 36 meses. Inicialmente se realizará el reclutamiento y tratamiento de los participantes, junto con la recolección de datos. Posteriormente, se analizarán los datos y se discutirán los resultados. Los artículos relacionados con este estudio se escribirán después.