Uso de um tonômetro para identificar lesões epileptogênicas durante cirurgia de epilepsia pediátrica

Justificativa: Epilepsia refratária, ou seja, epilepsia que não responde mais à medicação, é uma indicação neurocirúrgica comum em crianças. A displasia cortical focal (FCD) é a causa mais comum. O complexo de esclerose tuberosa (TSC) é uma doença genética rara que causa epilepsia em mais de 90% dos pacientes afetados. Essa epilepsia também pode se tornar refratária à medicação. Em tais casos de FCD ou TSC, a cirurgia é o tratamento de escolha. A ressecção completa do tecido cerebral afetado por FCD ou TSC está associada à maior probabilidade de ausência de convulsões. No entanto, o tecido cerebral epileptogênico é visualmente idêntico ao tecido cerebral normal, complicando a ressecção completa. Métodos de investigação modernos, como ressonância magnética (MRI), eletroencefalografia (EEG) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), são de uso limitado. A falha na ressecção completa pode levar à recorrência das crises, que é cara e requer cirurgias adicionais, aumentando os riscos de morbidade e mortalidade em comparação com a remissão.

Alterações na rigidez do tecido devido a uma patologia subjacente são comuns na medicina, especialmente em distúrbios neurológicos. Uma avaliação subjetiva importante durante a cirurgia de epilepsia, particularmente em casos de FCD, é que o tecido cerebral afetado parece mais rígido. No entanto, atualmente não há como determinar a rigidez sem comprometer a ressecção da área afetada.

Hipótese: A rigidez do tecido cerebral epileptogênico, medida no intraoperatório usando um tonômetro digital (Diaton), provavelmente aumentará em relação ao tecido cerebral normal. Isso poderia permitir a identificação de regiões de maior rigidez sem ter que comprometer a ressecção.

O tonômetro é uma ferramenta amplamente utilizada e aprovada pela FDA para medir a pressão intraocular. É uma ferramenta simples e confiável para medir a rigidez do tecido cerebral sem obstruir o campo operatório. Requer apenas um contato mínimo no tecido cerebral.

Este estudo é multicêntrico e inclui o Mattel Children's Hospital da University of California, Los Angeles (UCLA) em Los Angeles e o Sainte-Justine University Hospital em Montreal. Os resultados de 24 participantes em um estudo preliminar do UCLA Mattel Children's Hospital foram encorajadores, levando a expansão do estudo para incluir ambos os locais.

Objetivos.

Objetivo primário: determinar se o uso intraoperatório de um tonômetro para medir a rigidez do tecido cerebral oferecerá precisão adicional na identificação do tecido cerebral epileptogênico afetado, principalmente na FCD. Isso também pode permitir a identificação das margens de ressecção.

Objetivo secundário: Eventualmente, investigar se a cirurgia de epilepsia guiada por medidas de rigidez do tecido cerebral pode levar a melhores resultados pós-operatórios, especialmente em relação a recorrência de crises e déficits neurológicos.

Métodos: Os participantes com epilepsia refratária e considerados candidatos à cirurgia após uma reunião multidisciplinar e consulta com um neurocirurgião serão submetidos a investigações pré-operatórias padrão, como ressonância magnética, EEG e PET, para identificar regiões do cérebro presumivelmente normais e anormais. Locais precisos no cérebro presumido normal e anormal serão identificados para medições de rigidez cerebral intra-operatórias usando o tonômetro. As medições serão feitas em todos os lóbulos expostos durante a cirurgia.

Durante a cirurgia, uma craniotomia será realizada e a dura-máter será dobrada para maximizar a exposição do cérebro. Uma vez que o cérebro é exposto, um tonômetro esterilizado será usado para obter medidas de rigidez do tecido cerebral em todos os locais predeterminados do córtex. Coordenadas estereotáxicas precisas para cada medição serão registradas em um software de neuronavegação para facilitar comparações com resultados de outros testes. As medições da rigidez do tecido cerebral serão então comparadas com os resultados dos testes pré-operatórios acima mencionados, bem como com os resultados dos testes intra-operatórios de rotina, nomeadamente eletrocorticografia (ECoG) e análise histopatológica do tecido cerebral ressecado (se o tecido cerebral for finalmente ressecado) .

Com esse método, será possível determinar se e em que medida o uso intraoperatório do tonômetro pode identificar tecido cerebral epileptogênico.

Não há riscos conhecidos para o paciente associados ao uso intraoperatório do tonômetro. A coleta de dados adiciona aproximadamente 10 minutos à cirurgia, que normalmente dura cerca de 7 horas (420 minutos). Portanto, o tempo de cirurgia e anestesia geral é apenas aumentado em 2%.

É importante ressaltar que nenhuma decisão cirúrgica sobre ressecção de tecido cerebral é atualmente baseada em medições de rigidez do tecido cerebral obtidas com o tonômetro.

Recrutamento: Os participantes que sofrem de epilepsia refratária e considerados candidatos a tratamento cirúrgico durante uma reunião multidisciplinar irão consultar um neurocirurgião. Durante esta consulta, se a cirurgia for adequada e o participante for elegível, o presente estudo será explicado e discutido com o participante e seu(s) pai(s) ou tutor(es) legal(is). Eles receberão o formulário de consentimento informado. Suas perguntas serão respondidas. Será dado tempo para pensar sobre sua participação neste estudo. Se consentirem, o consentimento será obtido através da assinatura do formulário de consentimento informado. Se eles se recusarem a participar, o tratamento médico e cirúrgico será retomado conforme planejado.

Revisão de arquivo: Os arquivos médicos de pacientes recrutados prospectivamente serão revisados ​​com o consentimento do participante. Os dados relevantes para o estudo incluem: sexo, etnia, idade de início da epilepsia, idade na cirurgia, número de medicamentos antiepilépticos, etiologia, resultados de vídeo-EEG, resultados de ressonância magnética, resultados de PET, imagens digitais do cérebro durante a cirurgia, rigidez cerebral individual medições feitas com o tonômetro junto com imagens e coordenadas de neuronavegação co-gravadas.

Testes: Antes da cirurgia, cada participante será submetido a exames pré-operatórios de rotina, incluindo vídeo-EEG, ressonância magnética e PET. Durante a cirurgia, o ECoG será realizado. Se o tecido cerebral for ressecado, ele será analisado pelo patologista para estabelecer um diagnóstico histopatológico. Estas são investigações de rotina na cirurgia de epilepsia. Eles não são modificados pelos resultados da tonometria. O único teste adicional é a medição intraoperatória da rigidez do tecido cerebral usando o tonômetro. Conforme discutido anteriormente, isso não está associado a nenhum risco para o participante.

Prevê-se que 150 participantes serão inscritos em ambos os locais para este estudo. Os dados anônimos de cada paciente serão compartilhados entre os dois sites.

É importante ressaltar que não há controles possíveis para tal estudo. O tecido cerebral post-mortem sofre alterações biomecânicas irreversíveis e nenhum paciente saudável é submetido a procedimentos neurocirúrgicos comparáveis. Para superar esse problema, um modelo experimental envolvendo comparações intra e interparticipantes é usado.

Análise de dados: Uma vez que os dados serão coletados, a análise estatística será realizada. Os dados contínuos serão relatados usando médias e desvios-padrão. Os dados dicotômicos serão relatados usando frequências e porcentagens. A média e os desvios-padrão das medidas de rigidez do tecido cerebral serão comparados para cada categoria de covariável usando um teste t ou ANOVA. Os resultados serão relatados com um coeficiente beta, intervalos de confiança de 95% e valores-p. Valores de P abaixo de 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. Outras análises estatísticas serão determinadas durante o estudo.

Prazo: Este estudo está previsto para durar 36 meses. Inicialmente será realizado o recrutamento e tratamento dos participantes, juntamente com a coleta de dados. Em seguida, os dados serão analisados ​​e os resultados discutidos. O(s) artigo(s) relacionado(s) a este estudo será(ão) escrito(s) posteriormente.