Spojení mezi absolutním koronárním průtokem a rezistencí na základě katetru a absolutním průtokem krve myokardem na základě pozitronové emisní tomografie 15O-H2O v teritoriu koronárních tepen (FLOW3)

Dosavadní stav techniky Počítačová tomografická koronární angiografie (CTCA) je čistě anatomický sken a může být nedostatečný pro posouzení významu koronární stenózy. Nejnovější evropské směrnice doporučují, aby jako doplňková studie po CT srdce a před invazivní koronarografií (ICA) byla provedena studie perfuze myokardu, aby se předešlo zbytečným invazivním postupům.

K dispozici je několik PET indikátorů průtoku, ale 15O-H2O se považuje za zlatý standard pro kvantifikaci regionální perfuze myokardu, protože 15O-H2O je volně difuzní indikátor. 15O-voda PET byla validována pro měření perfuze v myokardu.

15O-H2O je inertní radiofarmakum vody označené kyslíkem-15 (O-15) používané jako stopovací molekula pomocí pozitronové emisní tomografie (PET). Po podání je 15O-H2O volně difuzní a její distribuce, stejně jako clearance, jsou zcela závislé na rychlosti průtoku krve. 15O-H2O PET zobrazování je zlatým standardem pro měření perfuze tkání včetně perfuze myokardu. PET činidlo 15O-H2O má velmi krátký poločas rozpadu přibližně 2 minuty, což umožňuje vícenásobná sériová měření. Dvě nedávné studie popsaly diagnostickou přesnost 15O-H2O PET ve srovnání s koronarografií.

V obou studiích měl 15O-H2O PET citlivost 87–95 %; specificita byla alespoň 84 %. Studie Danada et al7 je dosud největší publikovanou sérií. Nedávno publikovaná jednocentrická studie porovnávala 15O-H2O PET se zobrazováním pomocí 99mTc a zjistila vynikající výkonnostní charakteristiky pro 15O-H2O PET ve srovnání s pravdivým standardem ICA s frakční průtokovou rezervou (FFR).

Frakční průtoková rezerva (FFR) je definována jako maximální dosažitelný průtok krve, který lze i přes stenózu udržet v myokardu. Popisováno také jako poměr mezi tlakem distálním ke stenóze (Pd) a tlakem proximálním (Pa) k lézi během hyperémie.

V randomizovaných studiích byly přínosy měření FFR stanoveny srovnáním PCI naváděné FFR plus medikamentózní terapie s pouhou medikamentózní terapií. To ukázalo, že pacienti se stabilním onemocněním koronárních tepen budou mít prospěch z FFR řízené PCI plus medikamentózní terapie, protože riziko potřeby urgentní revaskularizace bude menší.9 Randomizované studie také ukazují, že pokud je naměřena střední koronární stenóza – funkčně nevýznamná – má FFR ≥0,75, je riziko infarktu z této stenózy menší než 1 %. Tito pacienti proto nebudou mít prospěch z PCI.10 Díky tomu je FFR důležitým nástrojem pro posouzení, kteří pacienti by mohli mít prospěch z PCI a kteří jsou na tom lépe s nejlepší dostupnou léčebnou terapií. Popisuje však pouze tok epikardiálních tepen. Hodnota FFR může být nevýznamná (>0,80), zatímco pacient může mít stále anginu pectoris. To může být způsobeno mikrovaskulárním onemocněním. Hodnocení mikrovaskulárního stavu, když FFR indikuje neobstrukční onemocnění (>0,80), má v současné době v doporučeních ECS indikaci IIa.

Termodiluční metoda s CoroFlow® (Coroventis, Uppsala, Švédsko), ze které lze vypočítat koronární průtokovou rezervu a mikrovaskulární odpor spolu s hodnotou FFR. To nám dává příležitost studovat koronární mikrocirkulační dysfunkci a předpokládá se, že je běžná u pacientů s anginou pectoris a bez významného onemocnění epikardiálních tepen. Existuje však mezera v důkazech, pokud jde o nalezení nejlepší metody pro provádění kvantitativního hodnocení mikrocirkulačního systému nezávisle na epikardiálních stenózách.13 Navíc kombinace koronární průtokové rezervy a mikrovaskulární rezistence měřená invazivní termodiluční metodou (CoroFlow®-systém) nebyla dříve srovnávána s průtokem krve myokardem (MBF) měřeným zlatým standardem 15O-H2O PET.

Metody:

Protokol fyziologického hodnocení ICA se provádí podle současných klinických doporučení přes femorální nebo radiální arterii. Před koronarografií operátor podá 250 μg intrakoronárního nitroglycerinu. Před měřením se podává antikoagulační léčba (5000 IU heparinu).

Koronární fyziologické vyšetření se provádí ve všech cévách (levá přední sestupná (LAD), pravá koronární arterie (RCA) a a. circumflexe (CX)) termodiluční metodou měřící frakční průtokovou rezervu (FFR), koronární průtokovou rezervu (CFR) a index mikrocirkulačního odporu (IMR).

Vodicí drát vybavený snímačem tlaku a teploty (PressureWire X, Abbott, IL) prochází vodícím katetrem. Operátor v klidu podá 3x infuzi fyziologického roztoku při pokojové teplotě. Hyperémie se poté vyvolá intravenózní infuzí adenosinu (140 mg/kg/min, poté operátor podá infuzi fyziologického roztoku při pokojové teplotě při hyperémii).

Systém Coroventis se používá jako software pro měření tlaku. Provádějí se rutinní kontroly, aby se zajistilo, že po nahrávkách nedojde k „driftu“. Je akceptována hodnota driftu ≤ ±0,02.

Účastníci studie Protokol 15O-H20 PET budou instruováni, aby se alespoň 24 hodin před plánovaným podáním adenosinu vyhýbali všem nápojům a potravinám obsahujícím kofein, jako je káva, čokoláda, cola, banán a čaj.

Kvantitativní perfuze myokardu v klidu a během hyperémie bude měřena pomocí 2 injekcí (klid & stres) 400 MBq 15O-H2O.

Po úvodním průzkumném CT skenu k lokalizaci srdce se provede CT s nízkou dávkou pro korekci zeslabení (CTAC) následných dat PET emisí. Po CTAC budou v tomto pořadí provedeny klidové a zátěžové PET skeny.

Zbytkové skenování: Těsně před intravenózní injekcí 400 MBq 15O-H2O z vodního generátoru (systém MedTrace P3) by mělo být zahájeno získávání seznamu PET v délce 4 minuty. Data v režimu seznamu jsou rekonstruována pomocí EKG signálu na 8binový EKG-gated blood pool obraz prvního průchodu (0-50 sekund po injekci) a dynamickou datovou sadu 22 snímků od 0-4 minut po injekci.

Skenování stresu: Farmakologický stres je indukován intravenózní infuzí adenosinu standardní rychlostí 140 ug/kg/min. Po 2 minutách injekce adenosinu je známo, že vazodilatace dosáhne ustáleného stavu, je injikována druhá dávka 15O-H2O (400 MBq) a provede se nový PET sken jako zbývající sken (zobrazení v režimu seznamu zahájeno před bolusovou IV. injekce).

Během akvizice i zátěžového testu je monitorována srdeční frekvence a krevní tlak, stejně jako jakékoli abnormality související s EKG.

Data z klidových a stresových 15O-H2O PET skenů budou analyzována pomocí softwaru aQuant.

Statistiky a výpočty výkonu:

Studentův t-test bude použit pro spojité proměnné a neparametrický test pro kategorické proměnné. Diagnostická výkonnost 15O-H2O PET se hodnotí pomocí Bland-Altmannova grafu a operačních křivek přijímače. Kvalita výsledku bude posouzena podle P-hodnoty (P>0,05) význam mezi skupinami s nízkou a vysokou IMR. Při standardní odchylce 10, středním rozdílu 15, síle 80 % a hodnotě alfa 0,05 je potřeba celkem n=22 pacientů. Aby bylo možné pojmout vyřazení, je zahrnuto 40 pacientů, tj. 20 ve dvou skupinách. Ve skupině A budou pacienti s nesignifikantní hodnotou FFR (<0,80) a hodnotou IMR indikující žádnou mikrocirkulační dysfunkci (IMR <25). Ve skupině B budou pacienti s nesignifikantní hodnotou FFR (<0,80) a hodnotou IMR indikující mikrocirkulační dysfunkci (IMR ≥25).

Zveřejnění výsledků Výsledky, pozitivní, neutrální i negativní nebo neprůkazné, budou neprodleně publikovány v mezinárodním kardiovaskulárním časopise. O publikacích a otázkách autorů rozhoduje řídící výbor na základě obecného zapojení do studie (návrh protokolu, základní laboratoř. funkce, členství v komisi koncového bodu atd.) a počtu zahrnutých pacientů. Financující společnosti nemají žádný vliv na návrh studie, provádění studie, analýzu, interpretaci a vykazování odvozených výsledků.