Sammenhængen mellem kateterbaseret absolut koronarstrømning og modstand og 15O-H2O positronemissionstomografi scanningsbaseret absolut myokardieblodstrøm i koronararterieterritoriet (FLOW3)

Baggrund Computertomografi koronar angiografi (CTCA) er en ren anatomisk scanning og kan være utilstrækkelig til at vurdere betydningen af ​​en koronar stenose. De seneste europæiske retningslinjer anbefaler, at der som et supplerende studie efter hjerte-CT og før invasiv koronar angiografi (ICA) udføres et myokardieperfusionsstudie for at undgå unødvendige invasive procedurer.

Adskillige PET-flow-sporstoffer er tilgængelige, men 15O-H2O betragtes som guldstandarden for kvantificering af regional myokardieperfusion, da 15O-H2O er et frit diffuserbart sporstof. 15O-vand PET er blevet valideret til at måle perfusion i myokardium.

15O-H2O er et inert radiofarmaceutikum af oxygen-15 (O-15) mærket vand, der anvendes som et spormolekyle med positronemissionstomografi (PET). Ved administration er 15O-H2O frit diffuserbart, og dets fordeling såvel som dets clearance er fuldstændig afhængig af blodgennemstrømningshastigheden. 15O-H2O PET-billeddannelse er den gyldne standard for måling af vævsperfusion inklusive myokardieperfusion. PET-midlet 15O-H2O har en meget kort halveringstid på ca. 2 minutter, hvilket giver mulighed for flere, serielle målinger. To nyere undersøgelser har beskrevet den diagnostiske nøjagtighed af 15O-H2O PET sammenlignet med koronar angiografi.

I begge undersøgelser havde 15O-H2O PET en følsomhed på 87-95 %; specificitet var mindst 84%. Undersøgelsen af ​​Danad et al7 er den hidtil største publicerede serie. Et nyligt offentliggjort enkeltcenter-studie sammenlignede 15O-H2O PET med billeddannelse ved hjælp af 99mTc og fandt overlegne præstationskarakteristika for 15O-H2O PET i forhold til en sandhedsstandard for ICA med fraktioneret flowreserve (FFR).

Fraktionel flowreserve (FFR) er defineret som den maksimalt opnåelige blodgennemstrømning, der stadig kan opretholdes til myokardiet på trods af stenosen. Også beskrevet som forholdet mellem trykket distalt for stenosen (Pd) og trykket proksimalt (Pa) til læsionen under hyperæmi.

I randomiserede forsøg blev fordelene ved FFR-målinger fastslået ved at sammenligne FFR-guidet PCI plus medicinsk terapi med kun medicinsk terapi. Dette viste, at patienter med stabil koronararteriesygdom vil drage fordel af FFR-guidet PCI plus medicinsk behandling, idet risikoen for at have behov for akut revaskularisering vil være mindre.9 Randomiserede forsøg viser også, at hvis en intermediær koronar stenose - ikke funktionelt signifikant - måles til at have en FFR ≥0,75, er risikoen for infarkt fra den stenose mindre end 1 %. Derfor vil disse patienter ikke have gavn af PCI.10 Dette gør FFR til et vigtigt værktøj til at vurdere, hvilke patienter der kunne have gavn af en PCI, og hvilke der er bedre stillet med den bedste medicinske behandling, der findes. Den beskriver dog kun strømmen af ​​epikardiale arterier. FFR-værdi kan være ikke-signifikant (>0,80), mens patienten stadig kan have angina. Dette kan skyldes mikrovaskulær sygdom. Evalueringen af ​​den mikrovaskulære status, når FFR indikerer non-obstruktiv sygdom (>0,80), har i øjeblikket IIa indikation i ECS-retningslinjerne.

Termodilutionsmetode med CoroFlow® (Coroventis, Uppsala, Sverige), hvorfra koronar flowreserve og mikrovaskulær modstand kan beregnes sammen med FFR-værdien. Dette giver os mulighed for at studere koronar mikrocirkulatorisk dysfunktion og menes at være almindelig hos patienter med angina og ingen signifikant sygdom i epikardiale arterier. Der er dog et hul i evidensen i forhold til at finde den bedste metode til at foretage kvantitativ vurdering af mikrokredsløbet uafhængigt af epikardiestenoser.13 Desuden er kombinationen af ​​koronar flowreserve og mikrovaskulær modstand målt ved invasiv termofortyndingsmetode (CoroFlow®-system) ikke tidligere blevet sammenlignet med myokardieblodflow (MBF) målt med den gyldne standard 15O-H2O PET.

Metoder:

Fysiologisk vurderingsprotokol ICA udføres i henhold til nuværende kliniske retningslinjer gennem femoral eller radial arterie. Før koronar angiografi administrerer operatøren 250 μg intra-koronar nitroglycerin. Antikoagulation (5.000 IE heparin) administreres før målingen.

Koronarfysiologisk vurdering udføres i alle kar (venstre anterior descendens (LAD), højre kranspulsåre (RCA) og cirkumfleksarterien (CX)) med termofortyndingsmetoden, der måler fraktionel flowreserve (FFR), koronarflowreserve (CFR) og indeks af mikrocirkulationsresistens (IMR).

Ledetråden udstyret med en tryk- og temperatursensor (PressureWire X, Abbott, IL) føres gennem styrekateteret. Operatøren infunderer saltvand ved stuetemperatur 3 gange i hvile. Hyperæmi induceres derefter med adenosin blev infunderet intravenøst ​​(140 mg/kg/min., derefter infunderer operatøren saltvand ved stuetemperatur ved hyperæmi.

Coroventis-systemet bruges som trykmålesoftware. Der foretages rutinetjek for at sikre, at der ikke sker 'drift' efter optagelserne. Driftsværdi på ≤ ±0,02 accepteres.

Protokol 15O-H20 PET-studiedeltagere vil blive instrueret i at undgå alle koffeinholdige drikkevarer og fødevarer såsom kaffe, chokolade, cola, banan og te i mindst 24 timer før den planlagte administration af adenosin.

Kvantitativ myokardieperfusion i hvile og under hyperæmi vil blive målt ved hjælp af 2 injektioner (hvile & stress) af 400 MBq 15O-H2O.

Efter en indledende scout-CT-scanning for at lokalisere hjertet, udføres en lavdosis-CT til dæmpningskorrektion (CTAC) af de efterfølgende PET-emissionsdata. Efter CTAC vil hvile- og stress-PET-scanningerne blive udført i nævnte rækkefølge.

Hvilescanning: En indsamling af PET-listetilstand på 4 minutter bør startes lige før den intravenøse injektion af 400 MBq 15O-H2O fra en vandgenerator (MedTrace P3-system). Listetilstandsdata rekonstrueres med EKG-signal til et 8-bin EKG-gatet blodpoolbillede af den første passage (0-50 sekunder efter injektion) og et dynamisk datasæt på 22 billeder fra 0-4 minutter efter injektion.

Stressscanning: Farmakologisk stress induceres ved infusion af adenosin intravenøst ​​med en standardhastighed på 140 µg/kg/min. Efter 2 minutters adenosin-injektion vides det, at vasodilatation når en steady state, en anden dosis på 15O-H2O (400 MBq) injiceres, og en ny PET-scanning udføres ligesom resten (listetilstandsbilleddannelse påbegyndt før bolus IV indsprøjtning).

Under både erhvervelser og stresstesten overvåges hjertefrekvens og blodtryk samt eventuelle EKG-relaterede abnormiteter.

Data fra hvile og stress 15O-H2O PET-scanninger vil blive analyseret ved hjælp af aQuant-softwaren.

Statistik og effektberegninger:

Elevens t-test vil blive brugt til kontinuerte variable og ikke-parametriske test for kategoriske variable. Den diagnostiske ydeevne af 15O-H2O PET vurderes af Bland-Altmann plot og modtager operative kurver. Resultatkvaliteten vil blive vurderet efter P-værdien (P>0,05) betydning mellem lav og høj IMR-grupper. Med en standardafvigelse på 10, en gennemsnitlig forskel på 15, en styrke på 80 % og en alfaværdi på 0,05, er der behov for n=22 patienter i alt. For at imødekomme frafald er 40 patienter, dvs. 20 i to grupper, inkluderet. I gruppe A vil der være patienter med en ikke-signifikant FFR-værdi (<0,80) og en IMR-værdi, der indikerer ingen mikrocirkulatorisk dysfunktion (IMR <25). I gruppe B vil være patienter med en ikke-signifikant FFR-værdi (<0,80) og en IMR-værdi, der indikerer mikrocirkulationsdysfunktion (IMR ≥25).

Offentliggørelse af resultater Resultater, positive, neutrale såvel som negative eller inkonklusive, vil blive offentliggjort i et internationalt kardiovaskulært tidsskrift uden forsinkelse. Udgivelses- og forfatterspørgsmål besluttes af styregruppen på baggrund af generel involvering i undersøgelsen (udarbejdelse af protokol, core lab. funktion, endepunktsudvalgsmedlemskab osv.) og antal inkluderede patienter. Finansieringsselskaberne har ingen indflydelse på undersøgelsesdesign, undersøgelsesgennemførelse, analyse, fortolkning og rapportering af afledte resultater.