Associazione tra flusso coronarico assoluto basato su catetere e resistenza e flusso sanguigno miocardico assoluto basato sulla tomografia a emissione di 15O-H2O nel territorio dell'arteria coronaria (FLOW3)

Contesto L'angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CTCA) è una scansione puramente anatomica e può essere insufficiente per valutare il significato di una stenosi coronarica. Le ultime linee guida europee raccomandano che, come studio supplementare dopo la TC cardiaca e prima dell'angiografia coronarica invasiva (ICA), venga eseguito uno studio di perfusione miocardica per evitare procedure invasive non necessarie.

Sono disponibili diversi traccianti di flusso PET, ma il 15O-H2O è considerato il gold standard per la quantificazione della perfusione miocardica regionale poiché il 15O-H2O è un tracciante liberamente diffusibile. La PET 15O-acqua è stata convalidata per misurare la perfusione nel miocardio.

15O-H2O è un radiofarmaco inerte di acqua marcata con ossigeno-15 (O-15) utilizzato come molecola tracciante con tomografia a emissione di positroni (PET). Dopo la somministrazione, il 15O-H2O è liberamente diffusibile e la sua distribuzione, così come la sua clearance, dipendono completamente dalla velocità del flusso sanguigno. L'imaging PET 15O-H2O è lo standard d'oro per misurare la perfusione tissutale, compresa la perfusione miocardica. L'agente PET 15O-H2O ha un tempo di dimezzamento molto breve di circa 2 minuti, consentendo quindi misurazioni seriali multiple. Due studi recenti hanno descritto l'accuratezza diagnostica della PET 15O-H2O rispetto all'angiografia coronarica.

In entrambi gli studi, la PET con 15O-H2O aveva una sensibilità dell'87-95%; la specificità era almeno dell'84%. Lo studio di Danad et al7 è la più grande serie pubblicata fino ad oggi. Uno studio monocentrico pubblicato di recente ha confrontato la PET 15O-H2O con l'imaging utilizzando 99mTc e ha riscontrato caratteristiche prestazionali superiori per la PET 15O-H2O, rispetto a uno standard di verità dell'ICA con riserva di flusso frazionaria (FFR).

La riserva di flusso frazionale (FFR) è definita come il massimo flusso sanguigno ottenibile che può ancora essere mantenuto al miocardio nonostante la stenosi. Descritto anche come il rapporto tra la pressione distale alla stenosi (Pd) e la pressione prossimale (Pa) alla lesione durante l'iperemia.

In studi randomizzati i benefici delle misurazioni della FFR sono stati stabiliti confrontando il PCI guidato dalla FFR più la terapia medica con la sola terapia medica. Ciò ha dimostrato che i pazienti con malattia coronarica stabile trarranno beneficio dal PCI guidato da FFR più la terapia medica in quanto il rischio di necessitare di una rivascolarizzazione urgente sarà minore.9 Studi randomizzati mostrano anche che se una stenosi coronarica intermedia - non funzionalmente significativa - viene misurata per avere un FFR ≥0,75, il rischio di infarto da quella stenosi è inferiore all'1%. Pertanto, questi pazienti non trarranno beneficio dal PCI.10 Ciò rende FFR uno strumento importante per valutare quali pazienti potrebbero trarre beneficio da un PCI e quali stanno meglio con la migliore terapia medica disponibile. Tuttavia, descrive solo il flusso delle arterie epicardiche. Il valore FFR può essere non significativo (>0,80) mentre il paziente può ancora avere angina. Ciò può essere dovuto a una malattia microvascolare. La valutazione dello stato microvascolare quando la FFR indica malattia non ostruttiva (>0,80) ha attualmente l'indicazione IIa nelle linee guida ECS.

Metodo di termodiluizione con CoroFlow® (Coroventis, Uppsala, Svezia) da cui è possibile calcolare la riserva di flusso coronarico e la resistenza microvascolare insieme al valore FFR. Questo ci dà l'opportunità di studiare la disfunzione del microcircolo coronarico e si ritiene che sia comune nei pazienti con angina e nessuna malattia significativa nelle arterie epicardiche. Tuttavia, esiste una lacuna in termini di ricerca del metodo migliore per condurre una valutazione quantitativa del sistema microcircolatorio indipendentemente dalle stenosi epicardiche.13 Inoltre, la combinazione di riserva di flusso coronarico e resistenza microvascolare misurata con il metodo invasivo della termodiluizione (sistema CoroFlow®) non è stata precedentemente confrontata con il flusso sanguigno miocardico (MBF) misurato con il golden standard 15O-H2O PET.

Metodi:

Protocollo di valutazione fisiologica L'ACI viene eseguito secondo le attuali linee guida cliniche attraverso l'arteria femorale o radiale. Prima dell'angiografia coronarica, l'operatore somministra 250 μg di nitroglicerina intracoronarica. L'anticoagulazione (5.000 UI di eparina) viene somministrata prima della misurazione.

La valutazione fisiologica coronarica viene eseguita in tutti i vasi (discendente anteriore sinistra (LAD), arteria coronarica destra (RCA) e arteria circonflessa (CX)) con il metodo della termodiluizione che misura la riserva di flusso frazionario (FFR), la riserva di flusso coronarico (CFR) e l'indice di resistenza microcircolatoria (IMR).

Il filo guida dotato di un sensore di pressione e temperatura (PressureWire X, Abbott, IL) viene fatto passare attraverso il catetere guida. L'operatore infonde soluzione fisiologica a temperatura ambiente 3 volte a riposo. L'iperemia viene quindi indotta con adenosina infusa per via endovenosa (140 mg/kg/min, quindi l'operatore infonde soluzione fisiologica a temperatura ambiente in caso di iperemia.

Il sistema Coroventis viene utilizzato come software di misurazione della pressione. Vengono effettuati controlli di routine per garantire che non si verifichi una "deriva" dopo le registrazioni. È accettato un valore di deriva di ≤ ±0,02.

Protocollo 15O-H20 PET I partecipanti allo studio saranno istruiti a evitare tutte le bevande e gli alimenti contenenti caffeina come caffè, cioccolato, cola, banana e tè per almeno 24 ore prima della somministrazione pianificata di adenosina.

La perfusione miocardica quantitativa a riposo e durante l'iperemia sarà misurata utilizzando 2 iniezioni (a riposo e sotto sforzo) di 400 MBq di 15O-H2O.

Dopo una scansione TC scout iniziale per localizzare il cuore, viene eseguita una TC a basso dosaggio per la correzione dell'attenuazione (CTAC) dei successivi dati di emissione PET. Dopo il CTAC, le scansioni PET a riposo e da sforzo verranno eseguite in questo ordine.

Scansione a riposo: un'acquisizione in modalità elenco PET della durata di 4 minuti deve essere avviata appena prima dell'iniezione endovenosa di 400 MBq di 15O-H2O da un generatore di acqua (sistema MedTrace P3). I dati in modalità elenco vengono ricostruiti con il segnale ECG su un'immagine del pool di sangue ECG a 8 bin del primo passaggio (0-50 secondi dopo l'iniezione) e un set di dati dinamici di 22 fotogrammi da 0-4 minuti dopo l'iniezione.

Scansione da stress: lo stress farmacologico è indotto dall'infusione di adenosina per via endovenosa a una velocità standard di 140 µg/kg/min. Dopo 2 minuti di iniezione di adenosina, è noto che la vasodilatazione raggiunge uno stato stazionario, viene iniettata una seconda dose di 15O-H2O (400 MBq) e viene eseguita una nuova scansione PET come la scansione di riposo (imaging in modalità elenco iniziato prima del bolo IV iniezione).

Durante entrambe le acquisizioni e lo stress test, viene monitorata la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, nonché eventuali anomalie correlate all'ECG.

I dati delle scansioni PET a riposo e stress 15O-H2O saranno analizzati utilizzando il software aQuant.

Statistiche e calcoli di potenza:

Verrà utilizzato il test t di Student per le variabili continue e il test non parametrico per le variabili categoriali. Le prestazioni diagnostiche della PET con 15O-H2O sono valutate dal grafico di Bland-Altmann e dalle curve operative del ricevitore. La qualità del risultato sarà valutata in base al valore P (P>0,05) significatività tra i gruppi IMR basso e alto. Con una deviazione standard di 10, una differenza media di 15, una potenza dell'80% e un valore alfa di 0,05, sono necessari n=22 pazienti in totale. Per accogliere gli abbandoni sono inclusi 40 pazienti, ovvero 20 in due gruppi. Nel gruppo A saranno pazienti con un valore FFR non significativo (<0,80) e un valore IMR che indica assenza di disfunzione microcircolatoria (IMR <25). Nel gruppo B saranno i pazienti con un valore FFR non significativo (<0,80) e un valore IMR che indica disfunzione microcircolatoria (IMR ≥25).

Pubblicazione dei risultati I risultati, positivi, neutri, negativi o inconcludenti, saranno pubblicati senza indugio su una rivista cardiovascolare internazionale. Le questioni relative alla pubblicazione e all'autore sono decise dal comitato direttivo sulla base del coinvolgimento generale nello studio (stesura del protocollo, core lab. funzione, appartenenza al comitato punto finale, ecc.) e del numero di pazienti inclusi. Le società finanziatrici non hanno alcuna influenza sulla progettazione dello studio, sulla conduzione dello studio, sull'analisi, sull'interpretazione e sulla comunicazione dei risultati derivati.