L'association entre le flux coronaire absolu basé sur le cathéter et la résistance et le flux sanguin myocardique absolu basé sur la tomographie par émission de positrons 15O-H2O dans le territoire de l'artère coronaire (FLOW3)

Contexte La coronarographie par tomodensitométrie (CTCA) est une analyse purement anatomique et peut être insuffisante pour évaluer l'importance d'une sténose coronarienne. Les dernières recommandations européennes recommandent que, comme étude complémentaire après la TDM cardiaque et avant l'angiographie coronarienne invasive (ICA), une étude de perfusion myocardique soit réalisée pour éviter les procédures invasives inutiles.

Plusieurs traceurs de flux TEP sont disponibles, mais 15O-H2O est considéré comme l'étalon-or pour la quantification de la perfusion myocardique régionale puisque 15O-H2O est un traceur librement diffusible. La TEP à l'eau 15O a été validée pour mesurer la perfusion dans le myocarde.

15O-H2O est un radiopharmaceutique inerte d'eau marquée à l'oxygène-15 (O-15) utilisé comme molécule traceur avec la tomographie par émission de positrons (TEP). Lors de l'administration, le 15O-H2O est librement diffusible et sa distribution, ainsi que sa clairance, dépendent entièrement du débit sanguin. L'imagerie TEP 15O-H2O est la référence en matière de mesure de la perfusion tissulaire, y compris la perfusion myocardique. L'agent PET 15O-H2O a une très courte demi-vie d'environ 2 minutes permettant ainsi de multiples mesures en série. Deux études récentes ont décrit la précision diagnostique de la TEP 15O-H2O par rapport à la coronarographie.

Dans les deux études, la TEP 15O-H2O avait une sensibilité de 87 à 95 % ; la spécificité était d'au moins 84 %. L'étude de Danad et al7 est la plus grande série publiée à ce jour. Une étude monocentrique récemment publiée a comparé la TEP 15O-H2O à l'imagerie utilisant le 99mTc et a trouvé des caractéristiques de performance supérieures pour la TEP 15O-H2O, par rapport à une norme de vérité de l'ICA avec réserve de débit fractionnaire (FFR).

La réserve de débit fractionnaire (FFR) est définie comme le débit sanguin maximal réalisable qui peut encore être maintenu dans le myocarde malgré la sténose. Également décrit comme le rapport entre la pression distale à la sténose (Pd) et la pression proximale (Pa) à la lésion pendant l'hyperémie.

Dans des essais randomisés, les avantages des mesures de la FFR ont été établis en comparant l'ICP guidée par la FFR plus un traitement médical avec un traitement médical seul. Cela a montré que les patients atteints d'une maladie coronarienne stable bénéficieront d'une ICP guidée par FFR plus un traitement médical dans la mesure où le risque d'avoir besoin d'une revascularisation urgente sera plus faible.9 Des essais randomisés montrent également que si une sténose coronarienne intermédiaire - non fonctionnellement significative - est mesurée comme ayant un FFR ≥0,75, le risque d'infarctus lié à cette sténose est inférieur à 1 %. Par conséquent, ces patients ne bénéficieront pas de l'ICP.10 Cela fait de la FFR un outil important pour évaluer quels patients pourraient bénéficier d'une ICP et lesquels sont mieux lotis avec la meilleure thérapie médicale disponible. Cependant, il ne décrit que le flux des artères épicardiques. La valeur FFR peut être non significative (> 0,80) alors que le patient peut encore avoir une angine de poitrine. Cela peut être dû à une maladie microvasculaire. L'évaluation de l'état microvasculaire lorsque la FFR indique une maladie non obstructive (> 0,80) a actuellement une indication IIa dans les directives de l'ECS.

Méthode de thermodilution avec CoroFlow® (Coroventis, Uppsala, Suède) à partir de laquelle la réserve de flux coronaire et la résistance microvasculaire peuvent être calculées parallèlement à la valeur FFR. Cela nous donne l'opportunité d'étudier le dysfonctionnement microcirculatoire coronaire et on pense qu'il est courant chez les patients souffrant d'angine de poitrine et sans maladie significative dans les artères épicardiques. Cependant, il existe une lacune dans la recherche de la meilleure méthode pour effectuer une évaluation quantitative du système microcirculatoire indépendamment des sténoses épicardiques.13 De plus, la combinaison de la réserve de débit coronaire et de la résistance microvasculaire mesurée par la méthode de thermodilution invasive (système CoroFlow®) n'a pas été comparée auparavant au débit sanguin myocardique (MBF) mesuré avec le golden standard 15O-H2O PET.

Méthodes :

Protocole d'évaluation physiologique L'ICA est réalisée selon les directives cliniques actuelles par l'artère fémorale ou radiale. Préalablement à la coronarographie, l'opérateur administre 250 μg de nitroglycérine intra-coronaire. Une anticoagulation (5 000 UI d'héparine) est administrée avant la mesure.

L'évaluation physiologique coronarienne est effectuée dans tous les vaisseaux (antérieur descendant gauche (LAD), artère coronaire droite (RCA) et artère circonflexe (CX)) avec la méthode de thermodilution mesurant la réserve de débit fractionnaire (FFR), la réserve de débit coronaire (CFR) et l'indice de la résistance microcirculatoire (IMR).

Le fil de guidage équipé d'un capteur de pression et de température (PressureWire X, Abbott, IL) est passé à travers le cathéter de guidage. L'opérateur infuse une solution saline à température ambiante 3 fois au repos. L'hyperémie est alors induite avec de l'adénosine perfusée par voie intraveineuse (140 mg/kg/min, puis l'opérateur perfuse une solution saline à température ambiante lors de l'hyperémie.

Le système Coroventis est utilisé comme logiciel de mesure de pression. Des vérifications de routine sont effectuées pour s'assurer qu'aucune « dérive » ne se produit après les enregistrements. Une valeur de dérive ≤ ±0,02 est acceptée.

Protocole 15O-H20 Les participants à l'étude PET recevront l'instruction d'éviter toutes les boissons et aliments contenant de la caféine tels que le café, le chocolat, le cola, la banane et le thé pendant au moins 24 heures avant l'administration prévue d'adénosine.

La perfusion myocardique quantitative au repos et pendant l'hyperémie sera mesurée à l'aide de 2 injections (repos & stress) de 400 MBq de 15O-H2O.

Après une tomodensitométrie initiale pour localiser le cœur, une tomodensitométrie à faible dose pour la correction de l'atténuation (CTAC) des données d'émission TEP ultérieures est effectuée. Après le CTAC, les TEP de repos et d'effort seront effectuées dans cet ordre.

Scan au repos : une acquisition en mode liste TEP d'une durée de 4 minutes doit être lancée juste avant l'injection intraveineuse de 400 MBq de 15O-H2O à partir d'un générateur d'eau (système MedTrace P3). Les données du mode liste sont reconstruites avec un signal ECG sur une image de pool sanguin ECG à 8 cases du premier passage (0 à 50 secondes après l'injection) et un ensemble de données dynamiques de 22 images de 0 à 4 minutes après l'injection.

Analyse de stress : Le stress pharmacologique est induit par la perfusion d'adénosine par voie intraveineuse à un débit standard de 140 µg/kg/min. Après 2 minutes d'injection d'adénosine, on sait que la vasodilatation atteint un état d'équilibre, une deuxième dose de 15O-H2O (400 MBq) est injectée et une nouvelle TEP est réalisée comme la scintigraphie de repos (imagerie en mode liste initiée avant le bolus IV injection).

Pendant les acquisitions et l'épreuve d'effort, la fréquence cardiaque et la tension artérielle ainsi que toute anomalie liée à l'ECG sont surveillées.

Les données des scans TEP 15O-H2O au repos et à l'effort seront analysées à l'aide du logiciel aQuant.

Statistiques et calculs de puissance :

Le test t de Student sera utilisé pour les variables continues et le test non paramétrique pour les variables catégorielles. La performance diagnostique de la TEP 15O-H2O est évaluée par le tracé de Bland-Altmann et les courbes opératoires du récepteur. La qualité du résultat sera évaluée en fonction de la valeur P (P>0,05) significativité entre les groupes IMR faible et élevé. Avec un écart type de 10, une différence moyenne de 15, une puissance de 80 % et une valeur alpha de 0,05, n = 22 patients au total sont nécessaires. Pour tenir compte des abandons, 40 patients, soit 20 en deux groupes, sont inclus. Dans le groupe A seront les patients avec une valeur FFR non significative (<0,80) et une valeur IMR indiquant l'absence de dysfonctionnement microcirculatoire (IMR <25). Dans le groupe B seront les patients avec une valeur FFR non significative (<0,80) et une valeur IMR indiquant un dysfonctionnement microcirculatoire (IMR ≥25).

Publication des résultats Les résultats, positifs, neutres comme négatifs ou non concluants, seront publiés sans délai dans une revue cardiovasculaire internationale. Les questions de publication et d'auteur sont décidées par le comité de pilotage sur la base d'une implication générale dans l'étude (rédaction de protocole, core lab. fonction, composition du comité d'évaluation, etc.) et du nombre de patients inclus. Les sociétés de financement n'ont aucune influence sur la conception de l'étude, la conduite de l'étude, l'analyse, l'interprétation et la communication des résultats dérivés.