A associação entre fluxo e resistência coronariana absoluta baseada em cateter e fluxo sanguíneo miocárdico absoluto baseado em varredura por tomografia de emissão de pósitrons 15O-H2O no território da artéria coronária (FLOW3)

Antecedentes A angiografia coronária por tomografia computadorizada (CTCA) é um exame puramente anatômico e pode ser insuficiente para avaliar a importância de uma estenose coronária. As últimas diretrizes europeias recomendam que, como estudo complementar após a TC do coração e antes da angiografia coronária invasiva (ACI), seja realizado um estudo de perfusão miocárdica para evitar procedimentos invasivos desnecessários.

Vários traçadores de fluxo PET estão disponíveis, mas o 15O-H2O é considerado o padrão-ouro para quantificação da perfusão miocárdica regional, uma vez que o 15O-H2O é um traçador de difusão livre. O PET com água 15O foi validado para medir a perfusão no miocárdio.

15O-H2O é um radiofármaco inerte de água marcada com oxigênio-15 (O-15) usado como molécula traçadora com tomografia por emissão de pósitrons (PET). Após a administração, 15O-H2O é livremente difusível e sua distribuição, bem como sua depuração, são completamente dependentes da taxa de fluxo sanguíneo. A imagem PET 15O-H2O é o padrão ouro para medir a perfusão tecidual, incluindo a perfusão miocárdica. O agente PET 15O-H2O tem uma meia-vida muito curta de cerca de 2 minutos, permitindo assim medições seriadas múltiplas. Dois estudos recentes descreveram a acurácia diagnóstica da PET 15O-H2O em comparação com a angiografia coronária.

Em ambos os estudos, 15O-H2O PET teve uma sensibilidade de 87-95%; especificidade foi de pelo menos 84%. O estudo de Danad e cols.7 é a maior série publicada até o momento. Um estudo de centro único publicado recentemente comparou 15O-H2O PET a imagens usando 99mTc e encontrou características de desempenho superiores para 15O-H2O PET, em relação a um padrão de verdade de ICA com reserva de fluxo fracionado (FFR).

A reserva de fluxo fracionário (FFR) é definida como o fluxo sanguíneo máximo alcançável que ainda pode ser mantido no miocárdio apesar da estenose. Também descrita como a razão entre a pressão distal à estenose (Pd) e a pressão proximal (Pa) à lesão durante a hiperemia.

Em estudos randomizados, os benefícios das medições de FFR foram estabelecidos comparando ICP guiada por FFR mais terapia médica com apenas terapia médica. Isso mostrou que pacientes com doença arterial coronariana estável se beneficiarão da ICP guiada por FFR mais terapia médica, pois o risco de necessidade de revascularização urgente será menor.9 Ensaios randomizados também mostram que se uma estenose coronária intermediária - não funcionalmente significativa - for medida como tendo um FFR ≥0,75, o risco de infarto dessa estenose é inferior a 1%. Portanto, esses pacientes não se beneficiarão da ICP.10 Isso torna o FFR uma ferramenta importante para avaliar quais pacientes podem se beneficiar de uma ICP e quais são melhores com a melhor terapia médica disponível. No entanto, descreve apenas o fluxo das artérias epicárdicas. O valor FFR pode ser não significativo (>0,80) enquanto o paciente ainda pode ter angina. Isso pode ser devido a doença microvascular. A avaliação do estado microvascular quando o FFR indica doença não obstrutiva (>0,80) tem atualmente indicação IIa nas diretrizes do ECS.

Método de termodiluição com o CoroFlow® (Coroventis, Uppsala, Suécia) a partir do qual a reserva de fluxo coronário e a resistência microvascular podem ser calculadas juntamente com o valor FFR. Isso nos dá a oportunidade de estudar a disfunção microcirculatória coronariana e acredita-se que seja comum em pacientes com angina e sem doença significativa nas artérias epicárdicas. No entanto, há uma lacuna de evidências em termos de encontrar o melhor método para realizar avaliação quantitativa do sistema microcirculatório independentemente de estenoses epicárdicas.13 Além disso, a combinação de reserva de fluxo coronariano e resistência microvascular medida pelo método invasivo de termodiluição (sistema CoroFlow®) não foi previamente comparada ao fluxo sanguíneo miocárdico (FMB) medido com o padrão ouro 15O-H2O PET.

Métodos:

Protocolo de avaliação fisiológica A ACI é realizada de acordo com as diretrizes clínicas atuais através da artéria femoral ou radial. Antes da angiografia coronária, o operador administra 250 μg de nitroglicerina intracoronária. Anticoagulação (5.000 UI de heparina) é administrada antes da medição.

A avaliação fisiológica coronária é realizada em todos os vasos (descendente anterior esquerda (DAE), artéria coronária direita (RCA) e artéria circunflexa (CX)) com o método de termodiluição medindo reserva de fluxo fracionado (FFR), reserva de fluxo coronário (CFR) e índice de resistência microcirculatória (IMR).

O fio-guia equipado com um sensor de pressão e temperatura (PressureWire X, Abbott, IL) é passado pelo cateter-guia. O operador infunde solução salina em temperatura ambiente 3 vezes em repouso. A hiperemia é então induzida com adenosina infundida por via intravenosa (140 mg/kg/min, então o operador infunde solução salina à temperatura ambiente na hiperemia.

O sistema Coroventis é usado como software de medição de pressão. Verificações de rotina são feitas para garantir que não ocorra 'desvio' após as gravações. O valor de desvio de ≤ ±0,02 é aceito.

Protocolo 15O-H20 Os participantes do estudo PET serão instruídos a evitar todas as bebidas e alimentos que contenham cafeína, como café, chocolate, cola, banana e chá por pelo menos 24 horas antes da administração planejada de adenosina.

A perfusão miocárdica quantitativa em repouso e durante a hiperemia será medida usando 2 injeções (repouso e estresse) de 400 MBq de 15O-H2O.

Após uma tomografia computadorizada inicial para localizar o coração, uma TC de baixa dose para correção de atenuação (CTAC) dos dados subsequentes de emissão de PET é realizada. Após o CTAC, as PETs de repouso e estresse serão realizadas nessa ordem.

Varredura de repouso: Uma aquisição no modo de lista PET de 4 minutos de duração deve ser iniciada imediatamente antes da injeção intravenosa de 400 MBq de 15O-H2O de um gerador de água (sistema MedTrace P3). Os dados do modo de lista são reconstruídos com sinal de ECG para uma imagem de pool de sangue controlada por ECG de 8 compartimentos da primeira passagem (0 a 50 segundos após a injeção) e um conjunto de dados dinâmicos de 22 quadros de 0 a 4 minutos após a injeção.

Varredura de estresse: O estresse farmacológico é induzido pela infusão de adenosina por via intravenosa a uma taxa padrão de 140µg/kg/min. Após 2 minutos de injeção de adenosina, sabe-se que a vasodilatação atinge um estado estacionário, uma segunda dose de 15O-H2O (400 MBq) é injetada e uma nova PET scan é realizada como a varredura de repouso (imagem em modo de lista iniciada antes do bolus IV injeção).

Durante as aquisições e o teste de estresse, a frequência cardíaca e a pressão arterial, bem como quaisquer anormalidades relacionadas ao ECG, são monitoradas.

Os dados de repouso e estresse 15O-H2O PET scans serão analisados ​​usando o software aQuant.

Estatísticas e cálculos de potência:

Será utilizado o teste t de Student para variáveis ​​contínuas e teste não paramétrico para variáveis ​​categóricas. O desempenho diagnóstico do PET 15O-H2O é avaliado pelo gráfico de Bland-Altmann e pelas curvas operacionais do receptor. A qualidade do resultado será avaliada de acordo com o valor P (P>0,05) significância entre os grupos de baixa e alta IMR. Com um desvio padrão de 10, diferença média de 15, poder de 80% e valor alfa de 0,05, são necessários n=22 pacientes no total. Para acomodar desistências, 40 pacientes, ou seja, 20 em dois grupos são incluídos. No grupo A estarão os pacientes com um valor de FFR não significativo (<0,80) e um valor de IMR indicando ausência de disfunção microcirculatória (IMR <25). No grupo B estarão os pacientes com valor de FFR não significativo (<0,80) e valor de IMR indicando disfunção microcirculatória (IMR ≥25).

Publicação dos resultados Os resultados, positivos, neutros, bem como negativos ou inconclusivos, serão publicados sem demora em uma revista cardiovascular internacional. As questões de publicação e autoria são decididas pelo comitê diretor com base no envolvimento geral no estudo (elaboração do protocolo, núcleo do laboratório. função, membro do comitê de ponto final, etc.) e do número de pacientes incluídos. As empresas de financiamento não têm influência no desenho do estudo, condução do estudo, análise, interpretação e relatórios dos resultados derivados.