Związek między bezwzględnym przepływem wieńcowym i oporem przez cewnik a pozytonową tomografią emisyjną 15O-H2O opartym na skanowaniu bezwzględnego przepływu krwi w mięśniu sercowym w obszarze tętnicy wieńcowej (FLOW3)

Wstęp Tomografia komputerowa angiografii wieńcowej (CTCA) jest badaniem czysto anatomicznym i może być niewystarczająca do oceny istotności zwężenia naczyń wieńcowych. Najnowsze wytyczne europejskie zalecają wykonanie badania perfuzji mięśnia sercowego jako badania uzupełniającego po tomografii komputerowej serca i przed inwazyjną angiografią wieńcową (ICA), aby uniknąć niepotrzebnych zabiegów inwazyjnych.

Dostępnych jest kilka znaczników przepływu PET, ale 15O-H2O jest uważany za złoty standard do ilościowego oznaczania regionalnej perfuzji mięśnia sercowego, ponieważ 15O-H2O jest znacznikiem swobodnie dyfundującym. 15O-woda PET została zwalidowana do pomiaru perfuzji w mięśniu sercowym.

15O-H2O to obojętny radiofarmaceutyk wody znakowanej tlenem-15 (O-15), stosowany jako cząsteczka wskaźnikowa w pozytronowej tomografii emisyjnej (PET). Po podaniu 15O-H2O ulega swobodnej dyfuzji, a jego dystrybucja i klirens są całkowicie zależne od szybkości przepływu krwi. Obrazowanie 15O-H2O PET jest złotym standardem pomiaru perfuzji tkanek, w tym perfuzji mięśnia sercowego. Czynnik PET 15O-H2O ma bardzo krótki okres półtrwania wynoszący około 2 minut, co pozwala na wielokrotne seryjne pomiary. W dwóch ostatnich badaniach opisano dokładność diagnostyczną 15O-H2O PET w porównaniu z koronarografią.

W obu badaniach 15O-H2O PET miał czułość 87-95%; specyficzność wynosiła co najmniej 84%. Badanie Danada i wsp.7 jest największą dotychczas opublikowaną serią. Niedawno opublikowane jednoośrodkowe badanie porównało 15O-H2O PET z obrazowaniem przy użyciu 99mTc i wykazało lepszą charakterystykę wydajności PET 15O-H2O w stosunku do standardu prawdy ICA z ułamkową rezerwą przepływu (FFR).

Frakcyjna rezerwa przepływu (FFR) jest definiowana jako maksymalny osiągalny przepływ krwi, który może być nadal utrzymywany w mięśniu sercowym pomimo zwężenia. Opisany również jako stosunek ciśnienia dystalnego do zwężenia (Pd) do ciśnienia proksymalnego (Pa) do zmiany podczas przekrwienia.

W badaniach z randomizacją korzyści z pomiarów FFR ustalono porównując PCI pod kontrolą FFR z terapią medyczną z samą terapią medyczną. Pokazało to, że pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową odniosą korzyści z PCI pod kontrolą FFR oraz terapii medycznej, ponieważ ryzyko konieczności pilnej rewaskularyzacji będzie mniejsze.9 Randomizowane badania pokazują również, że jeśli zmierzone zwężenie tętnicy wieńcowej pośredniej – nieistotne czynnościowo – ma FFR ≥0,75, ryzyko zawału z powodu tego zwężenia jest mniejsze niż 1%. Dlatego ci pacjenci nie odniosą korzyści z PCI.10 To sprawia, że ​​FFR jest ważnym narzędziem do oceny, którzy pacjenci mogą odnieść korzyść z PCI, a którym lepiej z najlepszą dostępną terapią medyczną. Opisuje jednak tylko przepływ tętnic nasierdziowych. Wartość FFR może być nieistotna (>0,80), podczas gdy pacjent może nadal cierpieć na dusznicę bolesną. Może to być spowodowane chorobą mikrokrążenia. Ocena stanu mikrokrążenia, gdy FFR wskazuje na chorobę nieobturacyjną (>0,80), ma obecnie w wytycznych ECS wskazanie IIa.

Metoda termodylucji z CoroFlow® (Coroventis, Uppsala, Szwecja), z której obok wartości FFR można obliczyć rezerwę przepływu wieńcowego i opór mikronaczyniowy. Daje nam to możliwość zbadania dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego i uważa się, że występuje często u pacjentów z dusznicą bolesną i bez istotnej choroby w tętnicach nasierdziowych. Istnieje jednak luka w dowodach, jeśli chodzi o znalezienie najlepszej metody przeprowadzania ilościowej oceny układu mikrokrążenia niezależnie od zwężeń nasierdzia.13 Ponadto kombinacja rezerwy przepływu wieńcowego i oporu mikronaczyniowego mierzona inwazyjną metodą termodylucji (system CoroFlow®) nie była wcześniej porównywana z przepływem krwi w mięśniu sercowym (MBF) mierzonym złotym standardem 15O-H2O PET.

Metody:

Protokół oceny fizjologicznej ICA wykonuje się zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi przez tętnicę udową lub promieniową. Przed koronarografią operator podaje 250 μg nitrogliceryny do naczyń wieńcowych. Przed pomiarem podaje się antykoagulację (5000 IU heparyny).

Ocenę fizjologiczną wieńcową przeprowadza się we wszystkich naczyniach (lewej przedniej zstępującej (LAD), prawej tętnicy wieńcowej (RCA) i tętnicy okalającej (CX)) metodą termodylucji, mierząc ułamkową rezerwę przepływu (FFR), rezerwę przepływu wieńcowego (CFR) i wskaźnik oporu mikrokrążenia (IMR).

Prowadnik wyposażony w czujnik ciśnienia i temperatury (PressureWire X, Abbott, IL) przechodzi przez cewnik prowadzący. Operator wlewa 3 razy sól fizjologiczną w temperaturze pokojowej w spoczynku. Następnie indukuje się przekrwienie za pomocą wlewu dożylnego adenozyny (140 mg/kg/min, następnie operator podaje wlew soli fizjologicznej w temperaturze pokojowej przy przekrwieniu.

System Coroventis jest używany jako oprogramowanie do pomiaru ciśnienia. Przeprowadzane są rutynowe kontrole, aby upewnić się, że po nagraniach nie występuje „dryf”. Akceptowana jest wartość dryftu ≤ ±0,02.

Protokół 15O-H20 PET Uczestnicy badania zostaną poinstruowani, aby unikali wszelkich napojów i pokarmów zawierających kofeinę, takich jak kawa, czekolada, cola, banan i herbata przez co najmniej 24 godziny przed planowanym podaniem adenozyny.

Ilościowa perfuzja mięśnia sercowego w spoczynku i podczas przekrwienia będzie mierzona przy użyciu 2 wstrzyknięć (spoczynek i stres) 400 MBq 15O-H2O.

Po wstępnym zwiadowczym tomografii komputerowej w celu zlokalizowania serca przeprowadza się niskodawkową tomografię komputerową w celu korekcji atenuacji (CTAC) kolejnych danych dotyczących emisji PET. Po CTAC, w tej kolejności zostaną wykonane pozostałe i stresowe skany PET.

Skan spoczynkowy: Akwizycję w trybie listy PET trwającą 4 minuty należy rozpocząć tuż przed dożylnym wstrzyknięciem 400 MBq 15O-H2O z generatora wody (system MedTrace P3). Dane w trybie listy są rekonstruowane za pomocą sygnału EKG do 8-przedziałowego obrazu puli krwi bramkowanej EKG z pierwszego przejścia (0-50 sekund po wstrzyknięciu) i dynamicznego zestawu danych 22 klatek od 0-4 minut po wstrzyknięciu.

Badanie wysiłkowe: Stres farmakologiczny jest indukowany przez dożylną infuzję adenozyny ze standardową szybkością 140 µg/kg/min. Wiadomo, że po 2 minutach wstrzyknięcia adenozyny rozszerzenie naczyń osiąga stan stacjonarny, wstrzykuje się drugą dawkę 15O-H2O (400 MBq) i przeprowadza się nowy skan PET, podobnie jak skan reszty (obrazowanie w trybie listy rozpoczęte przed podaniem bolusa dożylnego zastrzyk).

Zarówno podczas akwizycji, jak i testu wysiłkowego monitorowane jest tętno i ciśnienie krwi, a także wszelkie nieprawidłowości związane z zapisem EKG.

Dane ze skanów PET spoczynku i stresu 15O-H2O zostaną przeanalizowane przy użyciu oprogramowania aQuant.

Statystyki i obliczenia mocy:

Dla zmiennych ciągłych zastosowany zostanie test t-Studenta, a dla zmiennych kategorycznych test nieparametryczny. Skuteczność diagnostyczną 15O-H2O PET ocenia się na podstawie wykresu Blanda-Altmanna i krzywych operacyjnych odbiornika. Jakość wyniku zostanie oceniona zgodnie z wartością P (P>0,05) istotności między grupami o niskim i wysokim IMR. Przy odchyleniu standardowym równym 10, średniej różnicy równej 15, mocy 80% i wartości alfa równej 0,05, potrzeba łącznie n=22 pacjentów. Aby uwzględnić osoby, które przerwały leczenie, uwzględniono 40 pacjentów, tj. 20 w dwóch grupach. W grupie A znajdą się pacjenci z nieistotną wartością FFR (<0,80) oraz wartością IMR wskazującą na brak dysfunkcji mikrokrążenia (IMR <25). W grupie B znajdą się pacjenci z nieistotną wartością FFR (<0,80) oraz wartością IMR wskazującą na dysfunkcję mikrokrążenia (IMR ≥25).

Publikacja wyników Wyniki, pozytywne, neutralne, negatywne lub niejednoznaczne, zostaną niezwłocznie opublikowane w międzynarodowym czasopiśmie dotyczącym chorób układu krążenia. Kwestie publikacji i autorów rozstrzyga komitet sterujący na podstawie ogólnego zaangażowania w badanie (opracowanie protokołu, pracownia podstawowa). funkcja, członkostwo w komitecie punktu końcowego itp.) oraz liczba włączonych pacjentów. Firmy finansujące nie mają wpływu na projektowanie badań, przeprowadzanie badań, analizę, interpretację i raportowanie uzyskanych wyników.