Věda o implementaci a hodnocení dopadů programu PfR: Hybridní návrh cRCT (UPRISE)

Násilí na intimních partnerech (IPV) a násilí na dětech (VAC) jsou vzájemně propojeny a představují hlavní sociální, rozvojové a veřejné zdravotní problémy. Celosvětově se odhaduje, že přibližně 30 % žen, které se staly partnerem, zažilo v určité fázi svého života fyzické a/nebo sexuální násilí ze strany intimního partnera. Prevalence IPV mezi ženami v Ugandě je velmi vysoká. Ugandský demografický a zdravotní průzkum 2018 zjistil, že 36 % žen někdy zažilo partnerské fyzické násilí, zatímco 22 % někdy zažilo partnerské sexuální násilí. Násilí na dětech je celosvětově extrémně rozšířené, přičemž přibližně polovina všech dětí – jedna miliarda ve věku 2–17 let – uvádí, že v posledním roce zažily násilí. Navíc jedna z pěti žen a až jeden z deseti mužů se v dětství stali obětí sexuálního násilí. Ugandský národní průzkum VAC 2015 zjistil, že 59 % dívek a 68 % chlapců zažilo v dětství fyzické násilí a 35 % dívek a 17 % chlapců zažilo v dětství sexuální násilí. Takové násilí v Ugandě a většině zemí subsaharské Afriky obvykle páchají lidé, které děti znají v jejich domovech a komunitách. IPV a VAC jsou hlavními příčinami nemocnosti a úmrtnosti, podkopávají sociální fungování obětí a jejich rodin a mají celoživotní důsledky pro fyzické, sexuální, reprodukční a duševní zdraví. Prevence obou forem násilí by přispěla k mnoha cílům udržitelného rozvoje, protože zatěžují zdravotnické systémy, snižují dosažené vzdělání a ekonomickou produktivitu a podkopávají ekonomický a sociální rozvoj, a odstranění IPV je pro Cíl 5 zásadní.

Mnoho studií potvrzuje souvislost mezi VAC a IPV, což naznačuje potřebu integrovaného přístupu k jejich prevenci. Nedávný narativní přehled identifikoval šest způsobů, jak spolu souvisí: mají mnoho společných rizikových faktorů, počínaje rodinou; společenské normy legitimují oba a odrazují děti a ženy od hledání pomoci; oba se často vyskytují v jedné domácnosti, oba se mohou přenášet napříč generacemi; mohou mít podobné důsledky po celý život a nakonec se oba protnou v dospívání, v době zvýšené zranitelnosti vůči násilí.

Faktory udržující IPV a VAC existují na mnoha sociálně-ekologických úrovních. U IPV patří mezi faktory na rodinné úrovni to, že byl v dětství týrán, nepřítomný nebo odmítající otec, konflikt mezi partnery a mužská kontrola majetku a rozhodování. Mezi faktory na úrovni komunity patří izolace žen a mužské vrstevnické skupiny, které legitimizují mužské násilí. Na makroúrovni je IPV spojeno s kulturními normami, které schvalují násilí v rodině, ve školách a komunitě, zavádějí rigidní genderové role a spojují maskulinitu s tvrdostí, mužskou ctí, dominancí a vlastnictvím žen, a daří se jí tam, kde politika, legislativa a implementace zákony jsou slabé. VAC je pravděpodobnější v rodinách, které mají potíže s rozvojem stabilních, vřelých a pozitivních vztahů, kde rodiče nereagují na své děti, mají tvrdé nebo nekonzistentní výchovné styly, věří, že tělesné tresty jsou přijatelnou formou disciplíny nebo špatně chápou vývoj dítěte. , a tedy nerealistická očekávání o chování dítěte.

Vzhledem k tomu, že IPV je udržován na více úrovních, preventivní intervence se často zaměřují na jiné psychosociální problémy, např. chudoba nebo zneužívání alkoholu, jakož i násilí mezi partnery, ačkoli jsou účinnější, je-li jejich hlavním cílem snížit IPV. Společné rodinné rizikové faktory pro IPV a VAC a rostoucí politický zájem o optimalizaci vlivu rodičovství poskytují skvělou příležitost pro včasnou intervenci. V zemích s nízkými a středními příjmy je zaváděn a testován stále větší počet rodičovských programů za účelem snížení VAC a objevují se důkazy, že pokud jsou poskytovány vyškolenými laickými pracovníky, mohou být účinné při zlepšování výsledků dětí. Intervence přímo zaměřené na včasnou prevenci IPV i VAC u LMICS však zůstávají omezené.

Kromě toho jen velmi málo rodičovských programů v zemích s nízkými a středními příjmy využívá kulturní hnací síly a již existující motivaci ke změně chování. V subsaharské Africe byla věnována malá pozornost jedné z nejdůležitějších dimenzí rodičovství pro matky i otce: potřebě zachovat vážnost rodiny, z velké části dosažené vhodným chováním dětí a jejich rodičů. Tato základní motivace může být využita při navrhování intervencí ke snížení manželského násilí, modifikaci negativního rodičovství a podpoře citlivého rodičovství, aby se snížilo budoucí riziko sexuálního, fyzického a/nebo emocionálního násilí u dětí. V Ugandě si vyšetřovatelé nejsou vědomi žádných rodičovských programů, které by záměrně rekrutovaly rodičovské páry, aby absolvovaly sezení se samostatným i smíšeným sexem. Vyšetřovatelé proto navrhli komunitní rodičovský program – Rodičovství pro respekt (PfR), – který má vyřešit tuto mezeru v Ugandě a přispět důkazy o tom, jak může rodičovský program řešit IPV i VAC. Po pečlivém formativním vyhodnocení provedli vyšetřovatelé studii pre-post, aby zjistili, zda existují dostatečné důkazy o účinnosti, které by zaručovaly postup do randomizované kontrolované studie.

Program prošel formativním hodnocením (2014–16), předběžným hodnocením výsledků „Proof of Concept“ (2016–2019) a s podporou z Evaluačního fondu se v současné době hodnotí za účelem posouzení implementace a modalit rozšíření (duben 2020 -říjen 2021) ve střední Ugandě. Dosavadní investice do rozvoje PfR poskytla důležité ponaučení o přijatelnosti PfR ao tom, jak jej zdokonalit. Důkazy předběžných výsledků naznačují, že pečlivé hodnocení PfR je opodstatněné. Studie pre-post zjistila významnou změnu napříč primárními výsledky u zpráv rodičů i dětí, včetně velkých vlivů na snížení drsného rodičovství (Cohenovo f2 = 0,42, p < 0,001) a dysfunkční manželské vztahy (Cohenovo f2 = 0,28, p < 0,001), stejně jako zvýšené pozitivní rodičovství (Cohenovo f2 = 0,48, p < 0,001). Program byl široce šířen v Ugandě (www.parenting.ug.org) a vláda i nevládní organizace projevily zájem o jeho rozšíření. Zůstávají však dvě klíčové nejistoty: (i) optimální způsob, jak rozšířit intervenci v „skutečném prostředí“ a (ii) zda by důkazy účinnosti byly potvrzeny přesnějším, experimentálním hodnocením. Výsledkem je, že tato studie bude kombinovat přísné hodnocení PfR pomocí klastrové randomizované kontrolní studie (cRCT) s implementační studií využívající hybridní design typu 2, aby se prověřila jeho účinnost a nákladová efektivnost a také zodpověděly kritické kontextově relevantní otázky implementační vědy. To je nezbytné pro zajištění toho, aby nedocházelo k plýtvání vzácnými zdroji a aby program neměl žádné škodlivé nezamýšlené důsledky.