Ciencia de implementación y evaluación de impacto del programa PfR: un diseño híbrido de cRCT (UPRISE)

La violencia de pareja íntima (IPV) y la violencia contra los niños (VAC) están interrelacionadas y son importantes preocupaciones sociales, de desarrollo y de salud pública. A nivel mundial, se estima que aproximadamente el 30 % de las mujeres que alguna vez tuvieron pareja en todo el mundo han experimentado violencia física y/o sexual por parte de una pareja íntima en algún momento de sus vidas. La prevalencia de IPV entre las mujeres en Uganda es muy alta. La Encuesta demográfica y de salud de Uganda de 2018 encontró que el 36 % de las mujeres había sufrido alguna vez violencia física por parte de su pareja, mientras que el 22 % había sufrido alguna vez violencia sexual por parte de su pareja. La violencia contra los niños está muy extendida en todo el mundo, con aproximadamente la mitad de todos los niños (mil millones de 2 a 17 años) que informan haber experimentado violencia en el último año. Además, una de cada cinco mujeres y hasta uno de cada diez hombres han sido víctimas de violencia sexual en la infancia. La encuesta nacional de VAC de Uganda de 2015 encontró que el 59 % de las niñas y el 68 % de los niños habían experimentado violencia física en su infancia, y el 35 % de las niñas y el 17 % de los niños habían sufrido violencia sexual en su infancia. Este tipo de violencia en Uganda y la mayoría de los países del África subsahariana suele ser perpetrada por personas conocidas por los niños en sus hogares y comunidades. La IPV y VAC son causas importantes de morbilidad y mortalidad, socavan el funcionamiento social de las víctimas y sus familias y tienen consecuencias de por vida para la salud física, sexual, reproductiva y mental. La prevención de ambas formas de violencia contribuiría a muchos Objetivos de Desarrollo Sostenible, ya que sobrecargan los sistemas de salud, reducen los logros educativos y la productividad económica, y socavan el desarrollo económico y social, y la eliminación de la VPI es esencial para el Objetivo Cinco.

Muchos estudios confirman el vínculo entre VAC e IPV, lo que sugiere la necesidad de un enfoque integrado para su prevención. Una revisión narrativa reciente identificó seis formas en que se interrelacionan: tienen muchos factores de riesgo compartidos, comenzando en la familia; las normas sociales legitiman a ambos y desalientan a los niños y las mujeres a buscar ayuda; ambos ocurren a menudo dentro del mismo hogar; ambos pueden transmitirse de generación en generación; pueden tener consecuencias similares a lo largo de la vida y, finalmente, ambos se cruzan en la adolescencia, una época de mayor vulnerabilidad a la violencia.

Los factores que perpetúan IPV y VAC existen en múltiples niveles socioecológicos. Para IPV, los factores a nivel familiar incluyen haber sido abusado de niño, tener un padre ausente o que lo rechaza, conflicto entre compañeros y control masculino de la riqueza y la toma de decisiones. Los factores a nivel comunitario incluyen el aislamiento de las mujeres y los grupos de pares masculinos que legitiman la violencia de los hombres. A nivel macro, la IPV se asocia con normas culturales que aprueban la violencia dentro de la familia, las escuelas y la comunidad, establecen roles de género rígidos y vinculan la masculinidad con la dureza, el honor masculino, el dominio y la propiedad de las mujeres, y prospera donde la política, la legislación y la implementación de leyes es débil. La VAC es más probable en familias que tienen dificultades para desarrollar relaciones estables, cálidas y positivas, donde los padres no responden a sus hijos, tienen estilos de crianza duros o inconsistentes, creen que el castigo corporal es una forma aceptable de disciplina o tienen poca comprensión del desarrollo infantil. , y por lo tanto expectativas poco realistas sobre el comportamiento del niño.

Reconociendo que la VPI se perpetúa en múltiples niveles, las intervenciones preventivas a menudo se centran en otros problemas psicosociales, p. la pobreza o el abuso del alcohol, así como sobre la violencia entre parejas, aunque son más efectivos si su objetivo principal es reducir la VPI. Los factores de riesgo familiares compartidos para IPV y VAC, y el creciente interés político en optimizar la influencia de los padres, brindan una gran oportunidad para la intervención temprana. Se está implementando y probando un número cada vez mayor de programas para padres en los LMIC para reducir el VAC, y está surgiendo evidencia de que, si los imparten trabajadores no profesionales capacitados, pueden ser efectivos para mejorar los resultados de los niños. Sin embargo, las intervenciones que abordan directamente la prevención temprana tanto de IPV como de VAC en LMICS siguen siendo limitadas.

Además, muy pocos programas para padres en los LMIC aprovechan los impulsores culturales y las motivaciones preexistentes para cambiar el comportamiento. En el África subsahariana se ha prestado poca atención a una de las dimensiones más importantes de la paternidad tanto para las madres como para los padres: la necesidad de mantener la respetabilidad de la familia, en gran parte lograda a través del comportamiento apropiado de los niños y sus padres. Esta motivación central podría aprovecharse en el diseño de intervenciones para reducir la violencia conyugal, modificar la crianza negativa y alentar la crianza sensible, a fin de reducir el riesgo futuro de violencia sexual, física y/o emocional de los niños. En Uganda, los investigadores no tienen conocimiento de ningún programa para padres que reclute deliberadamente a parejas de padres para completar sesiones tanto de un solo sexo como mixtas. Por lo tanto, los investigadores diseñaron un programa de crianza basado en la comunidad, - Parenting for Respectability (PfR), - para abordar esta brecha en Uganda y aportar evidencia sobre cómo un programa de crianza puede abordar tanto IPV como VAC. Luego de una evaluación formativa cuidadosa, los investigadores realizaron un estudio previo y posterior para establecer si había suficiente evidencia de efectividad para garantizar la progresión a un ensayo controlado aleatorio.

El programa se sometió a una evaluación formativa (2014-16), a una evaluación de resultados previa a la 'Prueba de concepto' (2016-2019) y, con el apoyo del Fondo de Evaluación, actualmente se está evaluando para evaluar las modalidades de implementación y ampliación (abril de 2020). -octubre de 2021) en el centro de Uganda. La inversión en el desarrollo de PfR hasta ahora ha brindado lecciones importantes sobre la aceptabilidad de PfR y cómo perfeccionarlo. La evidencia de resultados preliminares sugiere que se justifica una evaluación rigurosa de PfR. El estudio previo y posterior ha encontrado un cambio significativo en los resultados primarios para los informes de los padres y los niños, incluidos los grandes efectos para reducir la dureza de los padres (cohen's f2 = 0.42, p < .001) y relaciones conyugales disfuncionales (f2 de Cohen = 0.28, p < .001), así como una mayor crianza positiva (f2 de Cohen = 0.48, p < .001). El programa se ha difundido ampliamente en Uganda (www.parenting.ug.org), y tanto el gobierno como las ONG han expresado interés en ampliarlo. Sin embargo, quedan dos incertidumbres clave: (i) la forma óptima de ampliar la intervención en un "entorno del mundo real" y (ii) si la evidencia de efectividad se confirmaría a través de una evaluación experimental más rigurosa. Como resultado, este estudio combinará una evaluación rigurosa de ensayo de control aleatorio por conglomerados (cRCT, por sus siglas en inglés) de PfR con un estudio de implementación utilizando un diseño híbrido de tipo 2 para examinar su efectividad y rentabilidad, así como también responder preguntas científicas de implementación críticas contextualmente relevantes. Esto es esencial para garantizar que no se desperdicien valiosos recursos y que no haya consecuencias nocivas no deseadas del programa.