A PfR program megvalósítási tudománya és hatásértékelése: Hibrid cRCT tervezés (UPRISE)

Az intim párkapcsolati erőszak (IPV) és a gyermekek elleni erőszak (VAC) összefüggenek egymással, és jelentős társadalmi, fejlődési és közegészségügyi problémákat jelentenek. Világszerte a becslések szerint a valaha élettársi kapcsolatban élő nők hozzávetőleg 30%-a tapasztalt már élete során fizikai és/vagy szexuális erőszakot intim partnere részéről. Ugandában nagyon magas az IPV prevalenciája a nők körében. Az Uganda Demográfiai és Egészségügyi Felmérés 2018-ban megállapította, hogy a nők 36%-a tapasztalt már valaha partnertárs fizikai erőszakot, míg 22%-uk tapasztalt már partnert szexuális erőszakot. A gyermekek elleni erőszak rendkívül elterjedt világszerte, a gyermekek körülbelül fele – egymilliárd 2-17 év közötti – számolt be arról, hogy az elmúlt évben erőszakot élt át. Továbbá minden ötödik nő és legfeljebb minden tizedik férfi esett már gyermekkorában szexuális erőszak áldozata. Az ugandai nemzeti VAC 2015-ös felmérése szerint a lányok 59%-a és a fiúk 68%-a tapasztalt már gyermekkorában fizikai erőszakot, a lányok 35%-a és a fiúk 17%-a pedig tapasztalt már gyermekkorában szexuális erőszakot. Az ilyen erőszakot Ugandában és a legtöbb szubszaharai afrikai országban általában olyan emberek követik el, akiket a gyerekek otthonukban és közösségükben ismernek. Az IPV és a VAC a morbiditás és halálozás fő okai, aláássák az áldozatok és családjaik társadalmi működését, és életre szóló következményekkel járnak a fizikai, szexuális, reproduktív és mentális egészségre nézve. Az erőszak mindkét formájának megelőzése számos Fenntartható Fejlődési Cél eléréséhez járulna hozzá, mivel megterhelik az egészségügyi rendszereket, csökkentik az oktatási eredményeket és a gazdasági termelékenységet, aláássák a gazdasági és társadalmi fejlődést, és az IPV megszüntetése elengedhetetlen az ötödik cél eléréséhez.

Számos tanulmány megerősíti a VAC és az IPV közötti kapcsolatot, ami azt sugallja, hogy integrált megközelítésre van szükség ezek megelőzésére. Egy közelmúltbeli narratív áttekintés hat módot azonosított, amelyekben ezek kapcsolódnak egymáshoz: sok közös kockázati tényezőjük van, a családtól kezdve; a társadalmi normák mindkettőt legitimálják, és elriasztják a gyermekeket és a nőket attól, hogy segítséget kérjenek; mindkettő gyakran ugyanabban a háztartásban fordul elő, mindkettő generációkon át terjedhet; hasonló következményekkel járhatnak az egész életen át, és végül mindkettő keresztezik egymást a serdülőkorban, az erőszakkal szembeni fokozott kiszolgáltatottság időszakában.

Az IPV-t és a VAC-t fenntartó tényezők több társadalmi-ökológiai szinten léteznek. Az IPV esetében a családi szintű tényezők közé tartozik a gyermekkori bántalmazás, az apa hiánya vagy elutasítása, a partnerek közötti konfliktus, valamint a vagyon és a döntéshozatal férfi kontrollja. A közösségi szintű tényezők közé tartozik a nők elszigeteltsége és a férfi kortárs csoportok, amelyek legitimálják a férfiak erőszakát. Makroszinten az IPV olyan kulturális normákhoz kapcsolódik, amelyek elnézik a családon, az iskolákon és a közösségen belüli erőszakot, merev nemi szerepeket hoznak létre, és a férfiasságot a keménységgel, a férfi becsülettel, a nők dominanciájával és tulajdonjogával kapcsolják össze, és ott virágzik, ahol a politika, a jogszabályok és a a törvények gyengék. A VAC nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan családokban, ahol nehézségekbe ütközik a stabil, meleg és pozitív kapcsolatok kialakítása, ahol a szülők nem reagálnak gyermekeikre, kemény vagy következetlen nevelési stílusuk van, úgy gondolják, hogy a testi fenyítés a fegyelem elfogadható formája, vagy rosszul értik a gyermek fejlődését. , és ezért irreális elvárások a gyermek viselkedésével kapcsolatban.

Felismerve, hogy az IPV több szinten állandósul, a megelőző beavatkozások gyakran más pszichoszociális problémákra, pl. a szegénység vagy az alkoholfogyasztás, valamint a partnerek közötti erőszak ellen, bár ezek hatékonyabbak, ha fő céljuk az IPV csökkentése. Az IPV és a VAC közös családi kockázati tényezői, valamint a szülői befolyás optimalizálása iránti növekvő politikai érdeklődés nagyszerű lehetőséget kínál a korai beavatkozásra. Egyre több szülői programot vezetnek be és tesztelnek az LMIC-ben a VAC csökkentése érdekében, és egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy ha képzett laikus munkások végzik, hatékonyan javíthatják a gyermekek kimenetelét. Mindazonáltal az LMICS-ben az IPV és a VAC korai megelőzésével közvetlenül foglalkozó beavatkozások továbbra is korlátozottak.

Ezen túlmenően, az LMIC-ben nagyon kevés szülői program alkalmazza a kulturális tényezőket és a már meglévő motivációkat a viselkedés megváltoztatására. A szubszaharai Afrikában kevés figyelmet fordítottak a szülői lét egyik legfontosabb dimenziójára mind az anyák, mind az apák számára: a család tiszteletben tartásának szükségességére, amelyet nagyrészt a gyermekek és szüleik megfelelő magatartásával érnek el. Ez az alapvető motiváció hasznosítható a házastársi erőszak csökkentését, a negatív szülői magatartás módosítását és az érzékeny szülői nevelést ösztönző beavatkozások megtervezésében, hogy csökkentsék a gyermekek szexuális, fizikai és/vagy érzelmi erőszakának jövőbeni kockázatát. Ugandában a nyomozók nem tudnak olyan szülői programokról, amelyek szándékosan toboroznak szülőpárokat, hogy egyéni és vegyes szexuális foglalkozásokat is teljesítsenek. A nyomozók ezért kidolgoztak egy közösségi alapú szülői programot, a Parenting for Respectability (PfR) címet, hogy orvosolják ezt a hiányosságot Ugandában, és bizonyítékokkal szolgáljanak arra vonatkozóan, hogy egy szülői program hogyan képes kezelni mind az IPV-t, mind a VAC-t. A gondos formáló értékelést követően a vizsgálók pre-post vizsgálatot végeztek annak megállapítására, hogy van-e elegendő bizonyíték a hatékonyságra ahhoz, hogy indokolttá tegye a randomizált, kontrollált vizsgálatba való továbblépést.

A program formatív értékelésen (2014–2016), a „koncepció bizonyítása” pre-post eredményértékelésen (2016–2019) esett át, és az Értékelési Alap támogatásával jelenleg értékelés alatt áll a végrehajtás és a bővítési módok értékelése (2020. április). -2021. október) Uganda középső részén. A PfR fejlesztésébe való eddigi befektetés fontos tanulságokkal szolgált a PfR elfogadhatóságáról és annak finomításáról. Az előzetes eredmények arra utalnak, hogy a PfR szigorú értékelése indokolt. A pre-post vizsgálat szignifikáns változást talált az elsődleges eredmények között mind a szülői, mind a gyermeki jelentésekben, beleértve a nagy hatást a kemény szülői nevelésre (Cohen-féle f2 = 0,42, p < 0,001) és diszfunkcionális házastársi kapcsolatok (Cohen-féle f2 = 0,28, p < 0,001), valamint a megnövekedett pozitív szülői nevelés (Cohen-féle f2 = 0,48, p < 0,001). A programot széles körben terjesztették Ugandában (www.parenting.ug.org), és mind a kormány, mind a nem kormányzati szervezetek érdeklődést mutattak a kiterjesztése iránt. Két kulcsfontosságú bizonytalanság azonban továbbra is fennáll: (i) a beavatkozás „valódi környezetben” történő felnagyításának optimális módja, és (ii) az, hogy a hatékonyság bizonyítékát megerősítik-e egy szigorúbb, kísérleti értékelés. Ennek eredményeként ez a tanulmány kombinálja a PfR szigorú klaszteres, randomizált kontrollvizsgálatának (cRCT) értékelését egy hibrid 2-es típusú tervezést alkalmazó implementációs vizsgálattal, amely megvizsgálja annak hatékonyságát és költséghatékonyságát, valamint megválaszolja a kritikus kontextus szempontjából releváns implementációs tudományos kérdéseket. Ez elengedhetetlen annak biztosításához, hogy az értékes erőforrások ne vesszenek kárba, és hogy a program ne járjon káros, nem kívánt következményekkel.