Scienza dell'implementazione e valutazione dell'impatto del programma PfR: un progetto cRCT ibrido (UPRISE)

La violenza del partner intimo (IPV) e la violenza contro i bambini (VAC) sono interconnesse e rappresentano importanti preoccupazioni sociali, di sviluppo e di salute pubblica. A livello globale si stima che circa il 30% delle donne che hanno sempre avuto un partner in tutto il mondo hanno subito violenze fisiche e/o sessuali da parte di un partner intimo ad un certo punto della loro vita. La prevalenza di IPV tra le donne in Uganda è molto alta. L'Uganda Demographic and Health Survey 2018 ha rilevato che il 36% delle donne ha mai subito violenza fisica da parte del partner, mentre il 22% ha mai subito violenza sessuale da parte del partner. La violenza contro i bambini è estremamente diffusa a livello globale, con circa la metà di tutti i bambini - un miliardo di età compresa tra 2 e 17 anni - che riferisce di aver subito violenze nell'ultimo anno. Inoltre, una donna su cinque e fino a un uomo su dieci sono stati vittime di violenza sessuale durante l'infanzia. L'indagine VAC nazionale dell'Uganda del 2015 ha rilevato che il 59% delle ragazze e il 68% dei ragazzi hanno subito violenza fisica durante l'infanzia e il 35% delle ragazze e il 17% dei ragazzi hanno subito violenza sessuale durante l'infanzia. Tale violenza in Uganda e nella maggior parte dei paesi dell'Africa subsahariana è solitamente perpetrata da persone conosciute dai bambini nelle loro case e comunità. IPV e VAC sono le principali cause di morbilità e mortalità, minano il funzionamento sociale delle vittime e delle loro famiglie e hanno conseguenze a vita per la salute fisica, sessuale, riproduttiva e mentale. La prevenzione di entrambe le forme di violenza contribuirebbe a molti obiettivi di sviluppo sostenibile poiché mettono a dura prova i sistemi sanitari, riducono i risultati scolastici e la produttività economica e minano lo sviluppo economico e sociale, e l'eliminazione dell'IPV è essenziale per l'obiettivo cinque.

Molti studi confermano il legame tra VAC e IPV, suggerendo la necessità di un approccio integrato alla loro prevenzione. Una recente revisione narrativa ha identificato sei modi in cui sono interrelati: hanno molti fattori di rischio condivisi, a partire dalla famiglia; le norme sociali legittimano entrambi e scoraggiano i bambini e le donne dal cercare aiuto; entrambi si verificano spesso all'interno della stessa famiglia, entrambi possono essere trasmessi attraverso le generazioni; possono avere conseguenze simili per tutta la durata della vita e, infine, entrambi si intersecano nell'adolescenza, un periodo di maggiore vulnerabilità alla violenza.

I fattori che perpetuano IPV e VAC esistono a più livelli socio-ecologici. Per l'IPV, i fattori a livello familiare includono l'aver subito abusi da bambino, l'assenza o il rifiuto del padre, il conflitto tra i partner e il controllo maschile della ricchezza e del processo decisionale. I fattori a livello di comunità includono l'isolamento delle donne e gruppi di coetanei maschi che legittimano la violenza degli uomini. A livello macro l'IPV è associato a norme culturali che condonano la violenza all'interno della famiglia, delle scuole e della comunità, stabiliscono rigidi ruoli di genere e collegano la mascolinità alla durezza, all'onore maschile, al dominio e alla proprietà delle donne, e prospera dove la politica, la legislazione e l'attuazione di leggi è debole. Il VAC è più probabile nelle famiglie che hanno difficoltà a sviluppare relazioni stabili, affettuose e positive, in cui i genitori non rispondono ai propri figli, hanno stili genitoriali duri o incoerenti, credono che le punizioni corporali siano una forma accettabile di disciplina o hanno una scarsa comprensione dello sviluppo del bambino , e quindi aspettative irrealistiche sul comportamento del bambino.

Riconoscendo che l'IPV si perpetua a più livelli, gli interventi preventivi spesso si concentrano su altri problemi psicosociali, ad es. povertà o abuso di alcol, nonché sulla violenza tra partner, sebbene siano più efficaci se il loro scopo principale è ridurre l'IPV. I fattori di rischio familiari condivisi per IPV e VAC e il crescente interesse politico nell'ottimizzare l'influenza genitoriale, offrono una grande opportunità per un intervento precoce. Un numero crescente di programmi per genitori viene implementato e testato nei LMIC per ridurre il VAC e stanno emergendo prove del fatto che, se forniti da lavoratori laici qualificati, possono essere efficaci nel migliorare i risultati dei bambini. Tuttavia, gli interventi che affrontano direttamente la prevenzione precoce sia dell'IPV che del VAC nei LMICS rimangono limitati.

Inoltre, pochissimi programmi per genitori nei LMIC sfruttano i driver culturali e le motivazioni preesistenti per cambiare comportamento. Nell'Africa sub-sahariana è stata prestata poca attenzione a una delle dimensioni più importanti della genitorialità sia per le madri che per i padri: la necessità di mantenere la rispettabilità della famiglia, in gran parte raggiunta attraverso il comportamento appropriato dei figli e dei loro genitori. Questa motivazione fondamentale potrebbe essere sfruttata nella progettazione di interventi per ridurre la violenza coniugale, modificare la genitorialità negativa e incoraggiare la genitorialità sensibile, al fine di ridurre il rischio futuro dei bambini di violenza sessuale, fisica e/o emotiva. In Uganda, gli investigatori non sono a conoscenza di alcun programma genitoriale che recluti deliberatamente coppie di genitori per completare sessioni sia di sesso singolo che misto. Gli investigatori hanno quindi progettato un programma genitoriale basato sulla comunità, - Parenting for Respectability (PfR), - per colmare questa lacuna in Uganda e fornire prove su come un programma genitoriale può affrontare sia l'IPV che il VAC. Dopo un'attenta valutazione formativa, i ricercatori hanno condotto uno studio pre-post per stabilire se vi fossero prove sufficienti di efficacia per giustificare il passaggio a uno studio controllato randomizzato.

Il programma è stato sottoposto a valutazione formativa (2014-16), valutazione dei risultati pre-post "Proof of Concept" (2016-2019) e, con il sostegno del Fondo di valutazione, è attualmente in fase di valutazione per valutare le modalità di attuazione e di scale-up (aprile 2020 -ottobre 2021) nell'Uganda centrale. L'investimento nello sviluppo del PfR finora ha fornito importanti lezioni sull'accettabilità del PfR e su come perfezionarlo. L'evidenza dei risultati preliminari suggerisce che è giustificata una valutazione rigorosa del PfR. Lo studio pre-post ha riscontrato cambiamenti significativi tra gli esiti primari sia per i rapporti dei genitori che per quelli dei figli, inclusi grandi effetti per la riduzione della genitorialità dura (Cohen's f2 = 0,42, p < 0,001) e relazioni coniugali disfunzionali (f2 di Cohen = 0,28, p < 0,001), così come un aumento della genitorialità positiva (Cohen's f2 = 0.48, p <.001). Il programma è stato ampiamente diffuso in Uganda (www.parenting.ug.org) e sia il governo che le ONG hanno espresso interesse a estenderlo. Tuttavia, rimangono due incertezze chiave: (i) il modo ottimale per aumentare l'intervento in un "ambiente reale" e (ii) se l'evidenza dell'efficacia sarebbe confermata attraverso una valutazione più rigorosa e sperimentale. Di conseguenza, questo studio combinerà una rigorosa valutazione del test di controllo randomizzato a grappolo (cRCT) del PfR con uno studio di implementazione utilizzando un design ibrido di tipo 2 per esaminarne l'efficacia e il rapporto costo-efficacia, nonché per rispondere a domande scientifiche di implementazione contestualmente rilevanti. Ciò è essenziale per garantire che risorse preziose non vengano sprecate e che non vi siano conseguenze dannose indesiderate dal programma.