Implementeringsvidenskab og effektevaluering af PfR-programmet: Et hybridt cRCT-design (UPRISE)

Intim partnervold (IPV) og vold mod børn (VAC) hænger sammen og er store sociale, udviklingsmæssige og folkesundhedsmæssige problemer. Globalt anslås det, at ca. 30 % kvinder, der nogensinde har været partnere, verden over har oplevet fysisk og/eller seksuel vold af en intim partner på et tidspunkt i deres liv. IPV-prævalensen blandt kvinder i Uganda er meget høj. Uganda Demographic and Health Survey 2018 viste, at 36 % af kvinderne nogensinde havde oplevet fysisk vold fra partnere, mens 22 % nogensinde havde oplevet seksuel partnervold. Vold mod børn er ekstremt udbredt globalt, hvor cirka halvdelen af ​​alle børn - en milliard i alderen 2-17 år - rapporterer at have oplevet vold inden for det seneste år. Desuden har hver femte kvinde og op mod hver tiende mand været udsat for seksuel vold i barndommen. Ugandas nationale VAC-undersøgelse 2015 viste, at 59 % piger og 68 % drenge havde oplevet fysisk vold i deres barndom, og 35 % piger og 17 % drenge havde oplevet seksuel vold i deres barndom. Sådan vold i Uganda og de fleste afrikanske lande syd for Sahara begås sædvanligvis af mennesker, der er kendt af børn i deres hjem og lokalsamfund. IPV og VAC er væsentlige årsager til sygelighed og dødelighed, de underminerer ofrenes og deres familiers sociale funktion og har livslange konsekvenser for fysisk, seksuel, reproduktiv og mental sundhed. Forebyggelse af begge former for vold ville bidrage til mange bæredygtige udviklingsmål, da de belaster sundhedssystemerne, sænker uddannelsesresultater og økonomisk produktivitet og underminerer økonomisk og social udvikling, og eliminering af IPV er afgørende for mål fem.

Mange undersøgelser bekræfter sammenhængen mellem VAC og IPV, hvilket tyder på behovet for en integreret tilgang til deres forebyggelse. En nylig narrativ gennemgang identificerede seks måder, hvorpå de er indbyrdes forbundne: de har mange fælles risikofaktorer, startende i familien; sociale normer legitimerer begge dele og afskrækker børn og kvinder fra at søge hjælp; begge forekommer ofte inden for samme husstand, begge kan overføres på tværs af generationer; de kan have lignende konsekvenser på tværs af livet, og endelig krydser begge hinanden i ungdomsårene, en tid med øget sårbarhed over for vold.

Faktorer, der fastholder IPV og VAC, findes på flere socio-økologiske niveauer. For IPV omfatter faktorer på familiært niveau at være blevet misbrugt som barn, at have en fraværende eller afvisende far, konflikt mellem partnere og mandlig kontrol over rigdom og beslutningstagning. Faktorer på fællesskabsplan omfatter kvinders isolation og mandlige jævnaldrende grupper, der legitimerer mænds vold. På makroniveau er IPV forbundet med kulturelle normer, der tolererer vold i familien, skoler og lokalsamfundet, etablerer rigide kønsroller og forbinder maskulinitet med hårdhed, mandlig ære, dominans og ejerskab af kvinder, og det trives, hvor politik, lovgivning og implementering af lovene er svage. VAC er mere sandsynligt i familier, der har svært ved at udvikle stabile, varme og positive forhold, hvor forældre ikke reagerer på deres børn, har hårde eller inkonsekvente forældrestile, mener, at korporlig afstraffelse er en acceptabel form for disciplin eller har en dårlig forståelse af børns udvikling. , og derfor urealistiske forventninger til barnets adfærd.

I erkendelse af, at IPV opretholdes på flere niveauer, fokuserer forebyggende indsatser ofte på andre psykosociale problemer, f.eks. fattigdom eller alkoholmisbrug, såvel som på vold mellem partnere, selvom de er mere effektive, hvis deres hovedmål er at reducere IPV. De fælles familiære risikofaktorer for IPV og VAC, og den stigende politiske interesse i at optimere forældreindflydelse, giver en stor mulighed for tidlig intervention. Et stigende antal forældreprogrammer bliver implementeret og testet i LMIC'er for at reducere VAC, og beviser er ved at dukke op, hvis de leveres af uddannede lægarbejdere, kan de være effektive til at forbedre børns resultater. Interventioner, der direkte adresserer tidlig forebyggelse af både IPV og VAC i LMICS, er dog stadig begrænsede.

Ydermere udnytter meget få forældreprogrammer i LMIC'er kulturelle drivkræfter og allerede eksisterende motivationer til at ændre adfærd. I Afrika syd for Sahara er der kun blevet taget lidt opmærksomhed på en af ​​de vigtigste dimensioner af forældreskab for både mødre og fædre: behovet for at bevare familiens respektabilitet, hvilket i høj grad opnås gennem passende opførsel af børn og deres forældre. Denne kernemotivation kan udnyttes i udformningen af ​​interventioner for at reducere ægtefællevold, modificere negativt forældreskab og tilskynde til sensitivt forældreskab, for at reducere børns fremtidige risiko for seksuel, fysisk og/eller følelsesmæssig vold. I Uganda kender efterforskerne ikke til nogen forældreprogrammer, der bevidst rekrutterer forældrepar til at gennemføre både enlige og blandede kønssessioner. Efterforskerne designede derfor et fællesskabsbaseret forældreprogram, - Parenting for Respectability (PfR), - for at løse dette hul i Uganda og bidrage med beviser på, hvordan et forældreprogram kan adressere både IPV og VAC. Efter omhyggelig formativ evaluering gennemførte efterforskerne en præ-post undersøgelse for at fastslå, om der var tilstrækkelig evidens for effektivitet til at berettige progression til et randomiseret kontrolleret forsøg.

Programmet har gennemgået formativ evaluering (2014-16), 'Proof of Concept' pre-post outcome-evaluering (2016-2019), og med støtte fra Evaluation Fund, evalueres det i øjeblikket for at vurdere implementerings- og opskaleringsmodaliteter (april 2020) -oktober 2021) i det centrale Uganda. Investeringen i at udvikle PfR indtil videre har givet vigtige erfaringer om accepten af ​​PfR, og hvordan man kan forfine det. Foreløbige resultater tyder på, at en streng evaluering af PfR er berettiget. Pre-post-undersøgelsen har fundet signifikant ændring på tværs af primære resultater for både forældre- og børnerapporter, herunder store effekter for reduceret barsk forældreskab (Cohens f2 = 0,42, p < 0,001) og dysfunktionelle ægtefælleforhold (Cohens f2 = 0,28, p < 0,001), samt øget positiv forældreskab (Cohens f2 = 0,48, p < ,001). Programmet er blevet udbredt bredt i Uganda (www.parenting.ug.org), og både regering og ngo'er har udtrykt interesse for at skalere det. Der er dog stadig to vigtige usikkerheder: (i) den optimale måde at opskalere interventionen på i en 'virkelig verden', og (ii) om beviset for effektivitet ville blive bekræftet gennem en mere streng, eksperimentel evaluering. Som et resultat heraf vil denne undersøgelse kombinere en streng cluster randomized control trial (cRCT) evaluering af PfR med en implementeringsundersøgelse, der anvender et hybrid type 2 design for at undersøge dets effektivitet og omkostningseffektivitet samt besvare kritiske kontekstuelt relevante videnskabelige implementeringsspørgsmål. Dette er vigtigt for at sikre, at dyrebare ressourcer ikke spildes, og at der ikke er skadelige utilsigtede konsekvenser af programmet.