Implementierungswissenschaft und Folgenabschätzung des PfR-Programms: Ein hybrides cRCT-Design (UPRISE)

Gewalt in Paarbeziehungen (IPV) und Gewalt gegen Kinder (VAC) sind miteinander verbunden und stellen große soziale, entwicklungsbezogene und öffentliche Gesundheitsprobleme dar. Weltweit wird geschätzt, dass etwa 30 % der jemals in einer Partnerschaft lebenden Frauen irgendwann in ihrem Leben körperliche und/oder sexuelle Gewalt durch einen Intimpartner erlebt haben. Die IPV-Prävalenz unter Frauen in Uganda ist sehr hoch. Die Uganda Demographic and Health Survey 2018 ergab, dass 36 % der Frauen jemals körperliche Gewalt durch ihren Partner erlebt hatten, während 22 % jemals sexuelle Gewalt durch ihren Partner erlebt hatten. Gewalt gegen Kinder ist weltweit extrem weitverbreitet. Ungefähr die Hälfte aller Kinder – eine Milliarde im Alter von 2 bis 17 Jahren – geben an, im vergangenen Jahr Gewalt erlebt zu haben. Darüber hinaus wurde jede fünfte Frau und bis zu jeder zehnte Mann im Kindesalter Opfer sexueller Gewalt. Die nationale VAC-Umfrage Ugandas aus dem Jahr 2015 ergab, dass 59 % der Mädchen und 68 % der Jungen in ihrer Kindheit körperliche Gewalt erlebt hatten und 35 % der Mädchen und 17 % der Jungen in ihrer Kindheit sexuelle Gewalt erlebt hatten. Solche Gewalt wird in Uganda und den meisten afrikanischen Ländern südlich der Sahara in der Regel von Personen ausgeübt, die die Kinder zu Hause und in der Gemeinde kennen. IPV und VAC sind Hauptursachen für Morbidität und Mortalität, sie beeinträchtigen das soziale Funktionieren der Opfer und ihrer Familien und haben lebenslange Folgen für die körperliche, sexuelle, reproduktive und psychische Gesundheit. Die Prävention beider Formen von Gewalt würde zu vielen Zielen für nachhaltige Entwicklung beitragen, da sie die Gesundheitssysteme belasten, den Bildungserfolg und die wirtschaftliche Produktivität verringern und die wirtschaftliche und soziale Entwicklung untergraben. Die Beseitigung von Gewalt gegen Gewalt ist für Ziel Fünf von wesentlicher Bedeutung.

Viele Studien bestätigen den Zusammenhang zwischen VAC und IPV und legen die Notwendigkeit eines integrierten Ansatzes zu ihrer Prävention nahe. Eine kürzlich durchgeführte narrative Untersuchung identifizierte sechs Arten, in denen sie miteinander verbunden sind: Sie haben viele gemeinsame Risikofaktoren, beginnend in der Familie; soziale Normen legitimieren beides und halten Kinder und Frauen davon ab, Hilfe zu suchen; beide kommen häufig im selben Haushalt vor, beide können über Generationen hinweg übertragen werden; Sie können über die gesamte Lebensspanne hinweg ähnliche Folgen haben, und schließlich überschneiden sich beide in der Adoleszenz, einer Zeit erhöhter Anfälligkeit für Gewalt.

Faktoren, die IPV und VAC aufrechterhalten, gibt es auf mehreren sozioökologischen Ebenen. Zu den Faktoren auf familiärer Ebene bei IPV gehören Missbrauch als Kind, ein abwesender oder abweisender Vater, Konflikte zwischen Partnern und männliche Kontrolle über Reichtum und Entscheidungsfindung. Zu den Faktoren auf Gemeinschaftsebene gehören die Isolation von Frauen und männliche Gleichaltrigen, die männliche Gewalt legitimieren. Auf der Makroebene ist IPV mit kulturellen Normen verbunden, die Gewalt in der Familie, in der Schule und in der Gemeinschaft dulden, starre Geschlechterrollen etablieren und Männlichkeit mit Härte, männlicher Ehre, Dominanz und Eigenverantwortung für Frauen verknüpfen, und sie gedeiht dort, wo Politik, Gesetzgebung und Umsetzung von Bedeutung sind Gesetze sind schwach. VAC tritt häufiger in Familien auf, die Schwierigkeiten haben, stabile, herzliche und positive Beziehungen aufzubauen, in denen Eltern nicht auf ihre Kinder eingehen, einen harten oder inkonsistenten Erziehungsstil haben, glauben, dass körperliche Züchtigung eine akzeptable Form der Disziplin ist, oder ein schlechtes Verständnis für die kindliche Entwicklung haben und daher unrealistische Erwartungen an das Verhalten des Kindes.

Angesichts der Tatsache, dass Gewalt gegen Gewalt auf mehreren Ebenen fortbesteht, konzentrieren sich präventive Interventionen häufig auf andere psychosoziale Probleme, z. Armut oder Alkoholmissbrauch sowie auf Gewalt zwischen Partnern, obwohl sie effektiver sind, wenn ihr Hauptziel die Reduzierung von Gewalt in der Familie ist. Die gemeinsamen familiären Risikofaktoren für IPV und VAC sowie das zunehmende politische Interesse an der Optimierung des elterlichen Einflusses bieten eine große Chance für eine frühzeitige Intervention. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen werden immer mehr Erziehungsprogramme implementiert und getestet, um VAC zu reduzieren, und es gibt Belege dafür, dass sie, wenn sie von ausgebildeten Laien durchgeführt werden, die Ergebnisse für Kinder wirksam verbessern können. Interventionen, die direkt auf die frühzeitige Prävention von IPV und VAC bei LMICS abzielen, sind jedoch nach wie vor begrenzt.

Darüber hinaus nutzen nur sehr wenige Erziehungsprogramme in LMICs kulturelle Faktoren und bereits bestehende Motivationen zur Verhaltensänderung. In Afrika südlich der Sahara wurde einer der wichtigsten Dimensionen der Elternschaft sowohl für Mütter als auch für Väter wenig Aufmerksamkeit geschenkt: der Notwendigkeit, die Seriosität der Familie aufrechtzuerhalten, die zum großen Teil durch angemessenes Verhalten der Kinder und ihrer Eltern erreicht wird. Diese Kernmotivation könnte bei der Gestaltung von Interventionen genutzt werden, um Gewalt in der Ehe zu reduzieren, negative Erziehung zu ändern und sensible Erziehung zu fördern, um das zukünftige Risiko sexueller, körperlicher und/oder emotionaler Gewalt für Kinder zu verringern. In Uganda sind den Ermittlern keine Elternprogramme bekannt, die gezielt Elternpaare rekrutieren, um sowohl gleichgeschlechtliche als auch gemischtgeschlechtliche Sitzungen zu absolvieren. Die Ermittler haben daher ein gemeinschaftsbasiertes Elternprogramm namens Parenting for Respectability (PfR) entwickelt, um diese Lücke in Uganda zu schließen und Beweise dafür zu liefern, wie ein Elternprogramm sowohl IPV als auch VAC angehen kann. Nach einer sorgfältigen formativen Bewertung führten die Forscher eine Vorher-Nachher-Studie durch, um festzustellen, ob ausreichende Wirksamkeitsnachweise vorlagen, um den Übergang zu einer randomisierten kontrollierten Studie zu rechtfertigen.

Das Programm wurde einer formativen Evaluierung (2014–16) und einer „Proof of Concept“-Prä-Post-Ergebnisbewertung (2016–2019) unterzogen und wird derzeit mit Unterstützung des Evaluierungsfonds evaluiert, um die Umsetzungs- und Ausweitungsmodalitäten zu bewerten (April 2020). -Oktober 2021) in Zentraluganda. Die bisherigen Investitionen in die Entwicklung von PfR haben wichtige Erkenntnisse über die Akzeptanz von PfR und Möglichkeiten zu seiner Weiterentwicklung geliefert. Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine strenge Bewertung der PfR gerechtfertigt ist. Die Prä-Post-Studie hat signifikante Veränderungen bei den primären Endpunkten sowohl für Eltern- als auch für Kinderberichte festgestellt, einschließlich großer Auswirkungen für weniger strenge Erziehung (Cohens f2 = 0,42, p < 0,001). und dysfunktionale Ehepartnerbeziehungen (Cohens f2 = 0,28, p < 0,001), sowie eine erhöhte positive Elternschaft (Cohens f2 = 0,48, p < 0,001). Das Programm wurde in Uganda weit verbreitet (www.parenting.ug.org) und sowohl die Regierung als auch NGOs haben Interesse an einer Ausweitung bekundet. Es bleiben jedoch zwei wesentliche Unsicherheiten bestehen: (i) der optimale Weg, die Intervention in einer „realen Umgebung“ auszuweiten, und (ii) ob der Nachweis der Wirksamkeit durch eine strengere, experimentelle Bewertung bestätigt werden würde. Infolgedessen wird diese Studie eine strenge Cluster-Randomized-Control-Trial (cRCT)-Evaluierung von PfR mit einer Implementierungsstudie unter Verwendung eines hybriden Typ-2-Designs kombinieren, um dessen Wirksamkeit und Kosteneffizienz zu untersuchen und kritische kontextrelevante Fragen der Implementierungswissenschaft zu beantworten. Dies ist wichtig, um sicherzustellen, dass wertvolle Ressourcen nicht verschwendet werden und dass das Programm keine schädlichen unbeabsichtigten Folgen hat.