Dvoustupňový ORIF vs. Opravit. u komplexních zlomenin pilonu

Zlomenina pilonu (také známá jako zlomeniny tibiálního plafondu) je zlomenina distálního konce tibie s rozdrcením, intraartikulární extenzí a významným poraněním měkkých tkání. Poranění pilonu představuje asi 5 % až 10 % všech zlomenin tibie a pro <10 % poranění dolních končetin. Incidence je relativně nízká. S vysokým výskytem vysokoenergetických traumat a náhodných pádů se však v posledních letech zvýšil počet tříštivých zlomenin. Mezi všemi zlomeninami pilonu je asi 30 % komplexních zlomenin (typ AO/ OTA 43C) způsobených vysokoenergetickým poraněním. .

Nejsložitější zlomeniny pilonu jsou spojeny se závažnými poraněními měkkých tkání, což činí léčbu náročným. Optimální léčba tříštivých zlomenin pilonu vyžaduje přesnou anatomickou repozici doprovázenou časným funkčním cvičením. Bylo obhajováno několik metod ke zvládnutí komplexních zlomenin pilonu, ale optimální technika fixace zůstává kontroverzní.

V roce 1979 Ruedi a Allgower poprvé oznámili uspokojivé výsledky s primární otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Mnoho autorů však zaznamenalo významné komplikace, když byla otevřená repozice a vnitřní fixace aplikována na těžké zlomeniny pilonu, včetně 55% míry infekce v ráně. nekróza a odlupování kůže. Tyto komplikace vznikly z vnitřní fixace, což vedlo mnoho ortopedů k volbě zevní fixace jako alternativy.

Přestože vnější fixace snížila nekrózu rány a odlupování kůže, vyskytla se vysoká míra infekce v místě čepu a nesprávného postavení s následným nezhojením. Ortopedičtí chirurgové proto vynaložili velké úsilí na zavedení metod, které poskytují dobré výsledky a snižují pooperační komplikace.

S nahromaděním operačních zkušeností a rozvojem operačních technik byla zavedena dvoustupňová otevřená repozice a vnitřní fixace a limitovaná vnitřní fixace kombinovaná se zevní fixací a tyto dvě metody jsou nyní široce obhajovány pro léčbu tříštivých zlomenin tibiálního pilonu.

Dvoustupňová otevřená repozice a vnitřní fixace zahrnuje zavřenou repozici a zevní fixaci s následnou konverzí na otevřenou repozici a vnitřní fixaci po zlepšení stavu okolních měkkých tkání. Tato technika se zaměřuje na stav měkkých tkání a potenciálně snižuje výskyt komplikací měkkých tkání. Tato metoda je proto široce považována za standard péče o vysokoenergetické zlomeniny pilonu.

Jiní chirurgové však u těchto těžkých zlomenin doporučili omezenou vnitřní fixaci kombinovanou se zevní fixací jako alternativu k otevřené repozici a vnitřní fixaci ke snížení rizika pooperačních komplikací.

Čtyřsloupcová klasifikace založená na CT byla přijata mnoha chirurgy jako vodítko pro léčbu tříštivých zlomenin pilonu.

Čtyřsloupcovou klasifikaci lze shrnout jako laterální sloupec (distální fibula), zadní sloupec (zadní část intermalleolární linie s distální diafýzou tibie), přední sloupec (přední část intermalleolární linie s distální diafýzou tibie) a mediální sloup (mediální třetina tibiálního plafondu s distální diafýzou tibie) Dosud nebyly potvrzeny žádné randomizované prospektivní kontrolované studie, která metoda, buď dvoustupňová otevřená repozice a vnitřní fixace, nebo jednostupňová zevní fixace je lepší z hlediska klinického radiologické a funkční výsledky.