To-trinns ORIF vs eks. Fastsette. ved komplekse pilonfrakturer

En pilonfraktur (også kjent som tibial plafondfractures) er et brudd i den distale enden av tibia med sønderdeling, intraartikulær ekstensjon og betydelig bløtvevsskade. Pilonskade utgjør omtrent 5 % til 10 % av alle tibiale frakturer, og for <10 % av skadene i nedre ekstremiteter. Forekomsten er relativt lav. Men med den høye forekomsten av høyenergitraumer og utilsiktede fall, har antallet sønderdelte brudd økt de siste årene. Blant alle pilonbrudd er omtrent 30 % komplekse pilonbrudd (AO/OTA 43C type) forårsaket av høyenergiskader .

De fleste komplekse pilonfrakturer er assosiert med alvorlige bløtvevsskader, noe som gjør behandlingen utfordrende. Optimal behandling av findelte pilonbrudd krever presis anatomisk reduksjon ledsaget av tidlig funksjonell trening. Flere metoder har blitt tatt til orde for å håndtere komplekse pilonbrudd, men en optimal fikseringsteknikk er fortsatt kontroversiell.

I 1979 rapporterte Ruedi og Allgower først tilfredsstillende resultater med primær åpen reduksjon og intern fiksering. Imidlertid har mange forfattere notert betydelige komplikasjoner når åpen reduksjon og intern fiksering ble brukt på alvorlige pilonfrakturer, inkludert en infeksjonsrate så høy som 55 %, sår nekrose og hudutslag. Disse komplikasjonene oppsto fra den indre fikseringen, noe som førte til at mange ortopediske kirurger valgte ekstern fiksering som et alternativ.

Selv om ekstern fiksering reduserte sårnekrose og hudutsletting, forekom det høye forekomster av infeksjon på pinnestedet og feilstilling med påfølgende ikke-sammenføyning. Derfor gjorde ortopediske kirurger stor innsats for å etablere metoder som ga gode resultater og reduserte postoperative komplikasjoner.

Med akkumulering av kirurgisk erfaring og utvikling av kirurgiske teknikker, ble to-trinns åpen reduksjon og intern fiksering og begrenset intern fiksering kombinert med ekstern fiksering etablert, og disse to metodene er nå bredt forfektet for behandling av findelte tibiale pilonfrakturer.

To-trinns åpen reduksjon og intern fiksering innebærer lukket reduksjon og ekstern fiksering etterfulgt av konvertering til åpen reduksjon og intern fiksering etter at tilstanden til det omkringliggende bløtvevet har blitt bedre. Denne teknikken fokuserer på bløtvevstilstanden og reduserer potensielt forekomsten av bløtvevskomplikasjoner.Denne metoden er derfor ansett som standarden for omsorg for høy-energi pilonfrakturer.

Andre kirurger har imidlertid anbefalt begrenset intern fiksering kombinert med ekstern fiksering for disse alvorlige bruddene som et alternativ til åpen reduksjon og intern fiksering for å redusere risikoen for postoperative komplikasjoner.

Den CT-baserte klassifiseringen med fire kolonner har blitt tatt i bruk av mange kirurger som en veiledning for behandling av findelte pilonfrakturer.

Klassifiseringen med fire kolonner kan oppsummeres som lateral kolonne (den distale fibula), bakre kolonne (den bakre delen av den intermalleolære linjen med det distale tibiale skaftet), fremre kolonne (den fremre delen av den intermalleolære linjen med det distale tibialskaftet) og medial kolonne (den mediale tredjedelen av tibial plafond med det distale tibialskaftet) Til nå er det ingen randomiserte prospektive kontrollerte studier bekreftet hvilken metode enten to-trinns åpen reduksjon og intern fiksering eller enkelt-trinns ekstern fiksering er overlegen med hensyn til klinisk , radiologiske og funksjonelle utfall.